卜秋強 林淑蓮 李育嬋 蔣雙蘭

四維彩超成像是應用三維容積探頭連續(xù)采集圖像，通過同步立體圖像數據處理獲得觀察目標不同部位的實時動態(tài)三維圖像。其用于胎兒三維結構的觀察，能夠實時捕捉到胎兒的運動，因此應用四維彩超立體成像已成為篩查胎兒畸形的首選方法，明顯提高產前診斷率和準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年5月～2009年10月共對285例胎兒行四維超聲成像檢查，孕婦年齡19～38歲，平均26歲，孕18～32周，平均24周，皆為常規(guī)行產前檢查，孕婦本人同意行四維彩超檢查。

1.2 儀器與方法 采用儀器GE Voluson 730 expert，可進行二維、靜態(tài)和實時三維超聲檢查，探頭為經腹三維容積探頭。首先使用二維超聲進行詳細的胎兒檢查和常規(guī)的測量，初步確認胎兒有無畸形；并注意胎盤和羊水情況，然后利用四維彩超聲檢查方法，將探頭置于感興趣區(qū)，如面部、手、足、脊柱等部位，啟動3D，采集靜態(tài)三維圖像，調節(jié)至理想三維成像狀態(tài)，選擇4D，調整立體數據箱大小，屏幕上出現動態(tài)的實時三維圖像，探頭緩慢移動，對胎兒特定結構進行跟蹤掃查，重點顯示疑有畸形部位的動態(tài)圖像，將成功的實時三維圖像貯存于硬盤內。異常部位需進行2～4次掃查，采用表面成像法觀察顏面及肢體結構，經檢查疑有胎兒畸形者于產后或引產后進行跟蹤隨訪。

2 結果

285例胎兒檢查中，280例胎兒面部，120例胎兒單手或雙手，128例胎兒中單足或雙足四維超聲成像成功，本組資料280例中，檢出異常胎兒10例[其中先心病2例，見圖1；唇裂2例（1例合并腭裂），圖2，圖3；左側輸尿管囊腫1例，輸尿管腎盂連接部梗阻1例，腦積水1例，腹裂1例，胎兒水腫1例,見圖4；多發(fā)畸形1例，均經引產后證實]。

所篩查胎兒中另有1例胎兒出生后發(fā)現存在消化道畸形，為先天性無肛門，為直腸尿道瘺，由于胎兒糞便均有排出途徑，胎兒腸腔不存在擴張狀況，超聲未篩查出畸形。上述畸形胎兒中，實時三維超聲對于無腦兒、唇裂、脊柱裂、四肢及脊柱畸形均可清晰而直觀地顯示，而對于胎兒多囊腎、腎積水、小腦發(fā)育異常三維超聲則無法顯示。曾有1例8個月孕婦在外院診斷為唇裂，經多切面反復掃查，表面立體成像清晰，顯示胎兒唇部回聲連續(xù)，無唇裂，3例曾診斷羊水過多，經反復檢查無畸形，上述病例均在經產后或引產后證實。

圖1 先心病B超圖

圖2 唇裂B超圖

圖4 胎兒水腫B超圖

圖5

圖6

3 討論

超聲影像的診斷基礎是形態(tài)學的改變，胎兒結構形態(tài)改變大者，檢出率高，形態(tài)改變小者，如顏面部及指趾的異常，檢出率低。有妊娠晚期，羊水較少，角度不合適，極易漏診。實時三維成像不僅能夠直觀顯示胎兒的表面結構，從多角度顯示圖像，提供對三維空間結構的觀察，對某些胎兒畸形的診斷價值較高[1-3]。本組資料顯示：胎兒顏面部最佳觀察時機為孕23～27周，肢體觀察在孕20～26周較理想，因為此時羊水相對較多，胎兒在宮內活動空間相對較大，且活動較頻繁，四維成像效果佳。因此，選擇最佳檢查時機與嫻熟規(guī)范的操作技巧，結合二維圖像，對提高診斷正確率，減少漏診至關重要。

四維彩超是在三維超聲基礎上加上時間要素，從而展現動態(tài)連續(xù)的觀察過程。四維功能不僅提供了對三維空間結構的觀察，而且為臨床診斷提供了額外的一維視野，四維超聲檢查不僅可以獲得胎兒的立體圖像，還可以跟蹤胎兒運動，實現實時顯示胎兒在宮內活動情況，可增強操作者的自信心，胎兒顏面部及肢體四維表面成像，可以直觀、立體的顯示胎兒顏面部及肢體畸形，使孕婦及家屬易于理解。同時，它從多角度顯示圖像，實時跟蹤胎兒運動，可對胎兒肢體畸形及伴發(fā)的運動障礙提供明確信息，精確評估缺陷程度，使診斷更加準確[4]。三維超聲檢查時，圖像采集過程中，如出現胎動將造成圖像扭曲變形，而四維超聲則可實現顯示胎兒運動，圖像質量不受影響，對于評估胎兒在宮內的活動狀態(tài)，更早更多的發(fā)現胎兒畸形有重要價值，實時三維超聲以它特有的立體成像功能，多普勒能量模式，三切面模式，在一定程度上彌補了二維超聲的不足[5]。作為二維三維更為有力的補充，必將有廣闊的發(fā)展。但受儀器條件限制，在技術上體積大，笨重，且不能代替二維超聲，胎兒顏面部表面成像成功與否與以下因素有關：（1）有賴于胎兒顏面部周圍羊水的襯托（圖5，圖6）；（2）胎位不當，胎動頻繁；（3）胎兒面部過于緊貼胎盤或子宮壁，胎兒肢體緊貼顏面部；（4）費用較高，不易被患者接受。本組其中漏診1例唇裂，就是由于是雙胎妊娠，胎位不當，且周圍羊水過少，雖然孕婦多次行走后，后來復查時仍面部顯示不清。因此，超聲醫(yī)師要正確認識超聲產前診斷的漏診原因，采用多切面，多體位，多次聯合檢查的方法，最大限度地減少產后缺陷的漏診。

四維彩超大大提高了醫(yī)生對先天性疾病診斷的信心，對唇裂、脊柱形狀異常，骨骼的發(fā)育異常等的顯示更為直觀，易于理解，為孕期保健，產前胎兒畸形的篩查提供了一項重要手段，為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷信息，有利于優(yōu)生優(yōu)育，為降低出生人口缺陷提供了有利保障，成了產前診斷胎兒畸形常規(guī)重要不可替代的方法，在產科診斷中有更廣闊的前景，并有重要的臨床應用價值。

[1]Baba K,Okai T,Kozuma S,et al.Fetal abnormalities：evaluation with real-time-processible three-dimensional US－preliminary report[J]. Radiology,1999,211：441-446.

[2]吳風霞,馬超，張艷,等.實時三維彩超診斷胎兒水腫并多腔隙積液及肢體短小畸形2例[J].中國超聲診斷雜志，2002,3：875.

[3]林小影,朱才義.實時三維表面成像診斷胎兒足內翻畸形2例[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2004,6：56.

[4]解麗梅,蔡愛露,劉守君.胎兒超聲成像的初步研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2002,18：296-298.

[5]蔡愛露,解麗梅,竹內久彌,等.實時三維超聲對胎兒正常唇及唇裂的診斷評價并與傳統(tǒng)二維超聲診斷對照分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2001,17：218-220.