王建東 徐 愿

1北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京100029）

2中日友好醫(yī)院（北京100029）

（作者王建東系北京中醫(yī)藥大學(xué)2008級博士研究生）

閻小萍教授系全國第4批名老中醫(yī)藥專家家術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，為焦樹德教授學(xué)術(shù)繼承人，擅長治療各種風(fēng)濕病，臨床療效顯著，蜚聲海內(nèi)外。導(dǎo)師在40多年的臨床實(shí)踐中潛心探索中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的規(guī)律，逐漸形成了補(bǔ)腎壯骨法、活血通絡(luò)法、循經(jīng)辨證法、調(diào)和營衛(wèi)法、調(diào)和脾胃法和燮樞調(diào)肝法六大治法，以上治法組成一個(gè)有機(jī)整體，共同構(gòu)成了導(dǎo)師治療風(fēng)濕病獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想體系。筆者有幸跟隨師臨證，耳提面命、獲益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師燮樞調(diào)肝法治療風(fēng)濕病的學(xué)術(shù)思想作一總結(jié)。

“燮”意為協(xié)調(diào)、調(diào)理之意，“樞”即為門之樞紐、樞機(jī)之意。燮樞調(diào)肝法治療風(fēng)濕病，即指在風(fēng)濕病的治療中要注重調(diào)理肝膽樞機(jī)，斡運(yùn)正氣，以求肝之氣血充盈、氣機(jī)舒暢，從而有助于使陰陽失衡的人體最大程度地恢復(fù)到新的陰陽平衡，這對于風(fēng)濕病的治療以及疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后均有重要的意義。導(dǎo)師燮樞調(diào)肝法在風(fēng)濕病治療中的應(yīng)用可以從以下3個(gè)方面來認(rèn)識。

1 厥陰為樞，對于維持人體五臟六腑之間的陰陽平衡至關(guān)重要

從生理上講，肝藏血，主疏泄，上可疏氣血到巔頂，并助心肺之陽以成其功，中可疏倉廩而助運(yùn)化，下可達(dá)于腎而資精血之藏，且其經(jīng)脈從頭貫足，乃轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)控一身陰精、陽氣之關(guān)鍵，正合樞機(jī)之功，故厥陰為樞。若厥陰樞機(jī)調(diào)達(dá)、正氣斡運(yùn)，則全身之氣血津液皆能正常流行、敷布，五臟六腑亦能各安其位。反之若樞機(jī)不利，則可導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體臟腑陰陽的失調(diào)，如肝氣郁結(jié)、心氣不和或肝郁化火、熱擾心神等可導(dǎo)致失眠、抑郁、煩躁等情志異常癥狀；肝氣上逆犯肺可導(dǎo)致胸悶、咳喘；肝氣橫逆，乘脾犯胃可導(dǎo)致腹脹、納差、腹瀉、便溏；肝火內(nèi)盛，下汲腎陰又可導(dǎo)致肝腎陰虧，加重患者肝腎虧虛諸癥。肝經(jīng)有熱、循經(jīng)上擾或肝血虧虛等本經(jīng)自病又可導(dǎo)致目赤流淚或視物模糊等，故古人有“肝為五臟之賊”一說。以上這些癥狀常見于各種風(fēng)濕病的發(fā)展過程中，使疾病更趨向虛實(shí)交錯(cuò)的復(fù)雜局面，不利于疾病的康復(fù)。燮樞調(diào)肝法的應(yīng)用能夠使這種錯(cuò)綜復(fù)雜的局面趨向好轉(zhuǎn)，使人體最大程度地恢復(fù)到新的陰陽平衡，從而有助于風(fēng)濕病的康復(fù)。

2 肝與風(fēng)濕病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切

風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，導(dǎo)師認(rèn)為痹證在本質(zhì)上屬于本虛標(biāo)實(shí)。本虛乃肝腎虧虛或腎督陽虛，標(biāo)實(shí)乃賊風(fēng)、寒濕、痰濁、瘀血等互相交阻，凝結(jié)不散［1］。然氣為津帥、氣為血帥，若厥陰樞機(jī)暢達(dá)則人體之氣血、津液自能流行敷布、潤澤周身，而痰濁、瘀血諸邪亦無由生，正如《血證論》所謂“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得通”。驗(yàn)之臨床，風(fēng)濕病患者其脈象多帶有弦、澀之意，弦即主肝氣不柔，澀亦是痰瘀阻絡(luò)、氣機(jī)不暢之征。再者，肝藏血而主筋，腎藏精生髓而充骨，故肝腎精血充盈則筋骨方能榮養(yǎng)，關(guān)節(jié)功能自然強(qiáng)健自如。故燮樞調(diào)肝法的應(yīng)用有助于機(jī)體寒濕、痰瘀等互相交阻狀態(tài)的改善，從而利于風(fēng)濕病的治療。

3 肝與風(fēng)濕病并發(fā)神志異常癥狀關(guān)系密切

風(fēng)濕病多伴有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，尤其是疾病晚期關(guān)節(jié)功能障礙以及關(guān)節(jié)畸形等，嚴(yán)重影響了患者的生活、工作以及社交，致使患者長期存有不良情緒，如焦慮、抑郁等。如吳小梅等［2］對常見風(fēng)濕性疾病并發(fā)抑郁的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)抑郁的比例分別是73%、68%和73%。同時(shí)這些不良情緒長期作用于人體又會(huì)影響人體氣血陰陽的平衡，導(dǎo)致變證百出，從而使疾病更趨向復(fù)雜的局面。燮樞調(diào)肝法能夠調(diào)整由于長期的不良情緒對機(jī)體造成的危害，再輔以教導(dǎo)患者放下思想包袱、移情易性，積極配合治療，往往能明顯提高患者的生存質(zhì)量，加速疾病的康復(fù)。在臨床上，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)燮樞調(diào)肝法治療風(fēng)濕病絕非隨癥加減那么簡單，而是要著眼于肝與五臟整體之間的關(guān)系，結(jié)合厥陰本臟的特點(diǎn)以及風(fēng)濕病的發(fā)病特點(diǎn)。其在治療風(fēng)濕病中的具體應(yīng)用可概括如下。

3.1 燮樞調(diào)肝，貫穿始終鑒于前述肝在維持整個(gè)臟腑系統(tǒng)陰陽平衡中的重要意義以及肝與風(fēng)濕病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切的原因，燮樞調(diào)肝法要貫穿整個(gè)風(fēng)濕病治療的始終，以求五臟六腑之間關(guān)系得以優(yōu)化，從而有助于五臟六腑新的陰陽平衡的建立。古人云“脈貴流通、痹不厭蠲”，燮樞調(diào)肝法的應(yīng)用能夠使人體氣血津液保持通暢，同時(shí)能夠使全方動(dòng)靜結(jié)合，有助于補(bǔ)益劑更好地發(fā)揮作用。如白芍、郁金、片姜黃、防風(fēng)、香附、白蒺藜等就是導(dǎo)師常用之品，能有效緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀并可鞏固療效。

3.2 順肝之性，兼顧陰陽肝藏血，主疏泄，且內(nèi)寄相火，故治肝不僅要舒暢肝氣，更要注意養(yǎng)肝、柔肝，此一陰一陽不可偏頗。故導(dǎo)師燮樞調(diào)肝方中在應(yīng)用香附、青皮、川楝子、潼白蒺藜等疏肝之品的同時(shí)更有地黃、山茱萸肉、白芍、雞血藤、木瓜等養(yǎng)肝、柔肝之藥，可使肝血得充，肝體得柔，方遂其調(diào)達(dá)之性。

3.3 精研藥性，一藥多用導(dǎo)師非常重視對藥物性味歸經(jīng)以及功能主治的研究，用藥多選用具有多重功效的藥物，如防風(fēng)，《本經(jīng)》謂其治療“風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹”，《本草備要》亦載“搜肝瀉肺，散頭目滯氣、經(jīng)絡(luò)留濕…若…補(bǔ)脾胃，非此引用不能行”，可見防風(fēng)兼具健脾勝濕、疏肝通肺之功；再如潼白蒺藜這一藥對亦是導(dǎo)師常用之品，其中白蒺藜善行善破，專入肝肺，疏肝之瘀、宣肺之滯，而潼蒺藜偏于補(bǔ)腎固精、養(yǎng)肝明目，二者相須為用，既有疏肝而不耗陰之弊，又大有益腎明目之功，對于風(fēng)濕病中的關(guān)節(jié)、肌肉疼痛以及伴有雙目干澀等癥狀者具有很好的治療效果。

3.4 循經(jīng)辨證，善用調(diào)肝由于風(fēng)濕病多伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛癥狀，因此結(jié)合經(jīng)絡(luò)的循行部位進(jìn)行辨證用藥，常常能增強(qiáng)療效。如對于腹股溝、鼠蹊部等肝膽經(jīng)循行部位的疼痛多用郁金、片姜黃疏肝理氣、活血止痛，伴有髖關(guān)節(jié)疼痛者多用香附、郁金、潼白蒺藜，伴有腰背、脅肋痛者用青皮、川楝子等，往往較使用其他理氣止痛藥效果更佳。

4 病案舉隅

4.1 方某，女性，30歲。于2009年3月2日以“腰痛7年伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛半年”為主訴來診。刻診：腰骶部疼痛，活動(dòng)后緩解，后背、左髖部疼痛，雙腿外展受限，夜間痛甚，翻身困難，畏寒乏力，無口干眼干，眠差納可，二便調(diào)，舌淡紅略暗，苔薄白，脈沉細(xì)小澀。查體：HLA-B27（＋），骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面間隙不清晰，部分層面間隙融合；血沉 （ESR）56mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）3.01mg/dL；枕墻距 6cm，頜柄距 2cm，指地距 15cm，胸廓活動(dòng)度 3cm，Schober征 4cm，脊柱活動(dòng)度 45°；雙 4字征左（＋），右（－）。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷為大僂（腎虛督寒證）。予補(bǔ)腎壯骨、祛寒強(qiáng)督、除濕通絡(luò)法。方藥為金狗脊30g，續(xù)斷 20g，桑寄生 20g，炒杜仲 20g，桂枝 10g，赤芍、白芍各 12g，知母 15g，制延胡索 15g，干姜 5g，郁金 15g，坤草 12g，熟地黃 12g，砂仁 6g（打），淫羊藿 10g，鹿角霜 10g，青風(fēng)藤 25g，雞血藤 20g，千年健15g，威靈仙15g。服藥15d后腰痛略減，但仍腰痛、髖關(guān)節(jié)痛，偶感僵硬不適，雙目干澀，上方減熟地黃、砂仁，加香附12g，潼白蒺藜各10g，生地黃、熟地黃各6g。上方繼服30劑，腰骶部僵痛、左髖關(guān)節(jié)疼痛感明顯減輕，后即守上方隨癥加減繼續(xù)治療 3 月余，查 ESR 26mm/h，CRP 0.28mg/dL，雙 4 字征左（－）、右（－），關(guān)節(jié)疼痛基本消失，病情漸趨穩(wěn)定。

4.2 俞某，女性，53歲。2008年6月23日以“全身多關(guān)節(jié)腫痛4年，加重半年”為主訴來診?？淘\：全身多關(guān)節(jié)（雙手小關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)）腫痛，雙手小關(guān)節(jié)略有發(fā)熱感，晨僵1h，時(shí)感雙下肢發(fā)麻、乏力，無畏寒及口干眼干，眠納可、二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃白相兼，脈沉略弦細(xì)。查體：ESR 110mm/h，CRP 16.4mg/dL，類風(fēng)濕因子（RF）68IU/mL，抗CCP 15.2RU/mL。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為尪痹（腎虛標(biāo)熱輕證）。治宜補(bǔ)腎壯骨，活血通絡(luò)，兼以清熱。方藥為骨碎補(bǔ)20g，補(bǔ)骨脂20g，續(xù)斷30g，桑寄生 30g，郁金 15g，片姜黃 15g，防風(fēng) 15g，制延胡索 20g，青風(fēng)藤30g，絡(luò)石藤 30g，伸筋草 30g，桑枝 30g，秦艽 20g，炙山甲 15g，葛根 30g，知母 15g，羌活 15g，獨(dú)活 10g，桂枝 10g，徐長卿 15g，海桐皮15g，雞血藤20g，土貝母20g，豨薟草15g，炒白芥子 6g。 每日1劑，水煎分服。服藥1個(gè)月后關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，晨僵略減，后守上方加減治療3個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛基本消失，復(fù)查ESR 18mm/h，CRP 0.68mg/dL，RF 36IU/mL。1年后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：閻師認(rèn)為，風(fēng)濕病多由肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛深侵入腎，或累及腎督之陽，使筋骨失于溫煦、濡養(yǎng)，加之賊風(fēng)、寒濕、頑痰、瘀血諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛，甚者筋攣骨松或脊強(qiáng)反折等，故兩案皆以補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)為基本大法。病案一中，患者腰痛、左髖關(guān)節(jié)痛較重，根據(jù)循經(jīng)辨證原則于復(fù)診加香附、郁金、潼白蒺藜以加強(qiáng)疏肝祛瘀、活血通絡(luò)之功；因患者有雙目干澀，故加潼白蒺藜亦能疏肝養(yǎng)肝明目。病案二中，以郁金、片姜黃配合防風(fēng)疏肝理氣、活血止痛，佐以雞血藤、伸筋草養(yǎng)血柔肝、舒筋活絡(luò)，肝之氣血充盈、樞機(jī)暢達(dá)則全身之氣血津液自能流通無阻，既能助賊風(fēng)、痰濕、瘀血等諸邪消于無形，亦可使補(bǔ)益藥更好地發(fā)揮作用。更重要的是兩案皆用燮樞調(diào)肝法以求肝之氣血充盈，樞機(jī)和調(diào)，正氣斡運(yùn)，這對于五臟六腑之間新的陰陽平衡的建立以及促進(jìn)疾病的向愈均有著重要的意義，實(shí)踐證明能顯著提高療效。

［1］閻小萍.尪痹三悟［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，8（5）：47-48.

［2］吳小梅，邢菊芳，左永金.常見風(fēng)濕性疾病的抑郁情況調(diào)查分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26（11）：1264-1265.