韓 謹(jǐn)

(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院,100009)

周耀庭教授是全國第二、三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承導(dǎo)師,首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師,業(yè)醫(yī)五十余年,學(xué)貫中西,教驗俱豐,擅治兒科疑難雜癥,臨床治病,與時俱進(jìn),從肝論治頗多,每多效驗。筆者有幸作為周老師的弟子,跟師學(xué)習(xí)數(shù)年,受益匪淺,現(xiàn)試將跟師過程中周老師運用疏肝法治療小兒多種雜病的經(jīng)驗介紹于下。

小兒肝郁的病因病機(jī)

肝為“將軍之官”,主疏泄,主升主動,喜條達(dá),惡抑郁,能調(diào)暢一身氣血,為人體氣血調(diào)控之樞紐,周耀庭教授在多年臨床中觀察到:當(dāng)今社會,小兒多為獨子,一方面平素備受溺愛,家長百般順從;另一方面,家長望子成龍,常給孩子學(xué)業(yè)巨大的壓力,成績稍差,即遭受責(zé)罵,或?qū)W校課業(yè)過重,或患兒所欲不遂等均可致情志失調(diào),肝之疏泄多失于常態(tài),氣機(jī)升降失司,氣血運行失常,不僅本臟易發(fā)生病變,常易波及他臟,引起多種病癥。朱丹溪云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！薄夺t(yī)門法律》中亦有“諸病多生于肝”之說。

萬全在《幼科發(fā)揮》中指出:小兒具有“肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,腎常虛”的生理病理特點,故小兒肝郁,可及多個臟腑。小兒肝氣郁結(jié),可見煩急哭鬧、偏執(zhí)內(nèi)向、胸脅脹痛;肝氣犯胃可見呃逆、反酸、胃脹、胃痛、納差;肝氣乘脾,可見便溏、腹脹、腹痛;肝郁日久,肝火上炎可見頭暈、頭痛;肝火擾心,可見心悸、胸悶、失眠;肝腎同源,肝火下汲腎水,水不涵木,肝風(fēng)欲動而見小兒多發(fā)性抽動;肝郁化火,肝風(fēng)內(nèi)動,肝火爍津為痰,痰火上泛,蒙蔽清竅而見癲癇,故周師從肝治療兒科疾病,聯(lián)系多個臟腑,思路奇妙,療效頗佳。

疏肝法及方藥

疏肝法是遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的原則,通過條達(dá)肝之氣機(jī),使肝主疏泄的生理功能恢復(fù)正常的方法。周老師積多年經(jīng)驗,在柴胡疏肝散、加味逍遙散、四逆散、旋覆代赭湯等名方的基礎(chǔ)上加減變化而成其經(jīng)驗方——疏肝解郁湯,方中以醋柴胡、川楝子、廣郁金疏肝解郁;青皮、陳皮、枳殼疏肝理氣;炒梔子、川黃連、夏枯草清肝瀉火;白蒺藜、旋覆花、代赭石平肝降逆。諸藥相配,集疏肝平肝清肝于一身。周師在臨床運用時,靈活加減,變化無窮。其加減常如下:肝郁胸痛,加元胡、姜黃;肝火上炎頭暈、頭痛,加僵蠶、鉤藤;肝火擾心,心悸、胸悶,加石菖蒲、川黃連、生龍齒;失眠,加合歡皮、遠(yuǎn)志肉、炒酸棗仁;少女肝郁,氣滯血瘀而見月經(jīng)量少、月經(jīng)錯后,加當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、益母草、路路通、王不留行;肝氣橫逆,肝胃不和而見呃逆、反酸、胃脹、胃痛,加法半夏、砂仁、白芍、吳茱萸、煅瓦楞子、海螵蛸;肝火腎虧,肝風(fēng)欲動而見小兒多動,加珍珠母、僵蠶、鉤藤、全蝎、生地黃、女貞子、旱蓮草;肝火夾痰,蒙蔽清竅而見癲癇,加僵蠶、鉤藤、珍珠母、法半夏、膽南星。

驗案舉隅

1.頑固性呃逆:患者,女,16歲,2008年5月8日來診。3個月來,呃逆連聲,一日多達(dá)數(shù)百次,常于學(xué)習(xí)緊張及進(jìn)冷食后發(fā)作,伴頭暈,胃脹反酸,煩急易怒,眠差多夢,月經(jīng)錯后兩三個月,且月經(jīng)量少,舌質(zhì)暗紅,苔淡黃,脈弦細(xì)滑。自述患慢性胃炎已5年。證屬中焦虛寒,肝郁氣滯,肝胃不和。治以溫中散寒,疏肝解郁,調(diào)中和胃。方藥:醋柴胡10 g,川楝子10 g,廣郁金10 g,青陳皮10 g,制香附10 g,白蒺藜10 g,夏枯草10 g,法半夏10 g,吳茱萸6 g,旋覆花10 g,代赭石 20 g,黃芩10 g,川黃連 6 g,煅瓦楞子 20 g,海螵蛸10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志肉 10 g,砂仁 6 g,元胡 10 g,白芍 15 g,益母草20g。服藥7劑后,胃脹減,仍呃逆,前方去廣郁金,加丁香3 g,柿蒂6 g。又服 1周后,呃逆減輕,月經(jīng)已至,少腹痛,仍眠差多夢,頭暈,前方加烏藥10 g,蘇梗10 g,合歡皮15 g,僵蠶10 g,菊花6 g。又服1周后,呃逆止,余癥基本消失。

按語:周老師辨證此患者屬寒熱錯雜型,其素有慢性胃炎,進(jìn)食涼食則癥狀加重,表明患者中焦虛寒;呃逆連聲,煩急易怒,胃脹反酸乃肝郁化火,肝火犯胃之象;頭暈,失眠多夢,乃肝火上炎而致;月經(jīng)錯后經(jīng)量少,為肝氣郁滯、氣滯血瘀而致。本案在疏肝解郁湯的基礎(chǔ)上加僵蠶、菊花清熱平肝;吳茱萸、法半夏、砂仁、丁香、柿蒂溫中散寒,降氣止呃;元胡、白芍柔肝止痛;益母草活血通經(jīng);烏藥溫經(jīng)散寒止痛;石菖蒲、遠(yuǎn)志肉、合歡皮解郁安神,故諸癥痊愈。

2.心律失常:患者,男,8歲半,2010年8月7日初診。2個月前患感冒后心慌時作,伴煩急易怒,多汗,平素易患急性化膿性扁桃體炎,反復(fù)發(fā)熱,現(xiàn)鼻塞,流黃濁涕,微咳。診見咽紅,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,舌尖紅,苔淡黃膩花剝,脈弦細(xì)滑略數(shù),心率104次/min。西醫(yī)檢查:心肌酶正常,心電圖示:偶發(fā)室早。證系肺胃壅熱,余邪未盡,肝郁化火,肝火擾心。治以清泄肺胃,清解余邪,疏肝解郁,寧心安神。方藥:醋柴胡 10 g,川楝子10 g,廣郁金 10 g,枳殼 6 g,苦桔梗 6 g,生甘草 6 g,黃芩10 g,知母10 g,板藍(lán)根15 g,草河車15 g,元參15 g,生地黃10 g,天門冬、麥門冬各15 g,生龍齒 15 g,五味子10 g,旋覆花10 g,代赭石 20 g,黃連3 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志肉 10 g,珍珠母 15 g,辛夷 6 g,菊花 10 g,桑葉10 g,枇杷葉10 g,炒梔子6 g,炙甘草 10 g,赤芍、白芍各10 g。以上方為基礎(chǔ),調(diào)理半個月后,心率降至70～80次/min,調(diào)理半年后,心悸未再復(fù)發(fā),鼻咽部癥狀大減,抵抗力大增,很少感冒。

按語:本案周老師通過綜合分析患兒的病史、臨床癥狀及西醫(yī)檢查診斷,借用了其治療小兒感染性心肌炎的思路及治法,也就是此類患兒常一方面表現(xiàn)為體質(zhì)較弱,反復(fù)易感,多見有慢性鼻炎、咽炎、扁桃體炎等肺胃余邪未盡,毒熱耗傷心陰之證,故治療常以黃芩、知母清泄肺胃;苦桔梗、生甘草、板藍(lán)根、草河車、元參、麥門冬解毒利咽;生地黃、天門冬、麥門冬滋養(yǎng)心陰;另一方面患兒常表現(xiàn)為煩急易怒等肝郁氣滯、氣滯血瘀、心脈不通之證,疏肝解郁湯疏肝理氣,加炙甘草、赤芍活血通脈;肝火擾心則加生龍齒、珍珠母平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神;石菖蒲、遠(yuǎn)志肉交通心腎、安神定志。

3.多發(fā)性抽動癥:患者,男,10歲,2006年11月22日來診。2006年2月發(fā)現(xiàn)患兒經(jīng)常頸部多動,眨眼、動鼻、唇動、干咳等癥狀,經(jīng)某醫(yī)院診為“多發(fā)性抽動”。在某中醫(yī)門診進(jìn)行中藥及針灸治療近10個月,癥狀改善不明顯,平時爭強(qiáng)好勝,性格內(nèi)向,精神抑郁,煩急易怒,雙目干澀,晨起惡心,納差,大便欠行。診見面白無華,唇紅,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦細(xì)。證系肝郁氣滯,肝熱傷陰,肝風(fēng)欲動。治以疏肝解郁,滋補(bǔ)肝腎,平肝熄風(fēng)。方藥:醋柴胡10 g,川楝子10 g,廣郁金10 g,枳殼6 g,白蒺藜10 g,夏枯草10 g,川黃連 6 g,炒梔子10 g,炒知母、炒黃柏各6 g,白芍15 g,生地黃20 g,天門冬、麥門冬各15 g,枸杞子10 g,女貞子10 g,旋覆花10 g,代赭石 20 g,僵蠶 10 g,鉤藤 10 g,全蝎 6 g,決明子 10 g,茺蔚子10 g,凌霄花10 g,元參15 g,珍珠母20 g,羚羊角粉0.6 g(沖)。7劑,水煎服。

以后治療以上方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減:咽干咳嗽加牛蒡子、桔梗、生甘草、黃芩、知母;目干眨眼加石斛、決明子、茺蔚子;鼻塞鼻癢加辛夷、菊花;腿部抽動加牛膝、紫貝齒。服藥3個月后病愈。

按語:周老師分析多發(fā)性抽動癥的抽動一方面體現(xiàn)為有“風(fēng)”象,“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,故多與肝有關(guān);另一方面其抽動方式為局限性抽動,并非全身性,且未影響及神志,乃肝風(fēng)欲動之象,是由患兒肝郁氣滯,久郁化火,火極生風(fēng)而致;熱邪久羈,進(jìn)而消爍真陰,而致腎陰不足,水不涵木,陰虛風(fēng)動,故治療以疏肝解郁、清肝瀉火、滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止痙為主。治療以疏肝解郁湯加僵蠶、鉤藤、全蝎、羚羊角粉平肝熄風(fēng)止痙;元參、枸杞子、女貞子、生地黃滋補(bǔ)肝腎。