白雁飛

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

剖宮產(chǎn)率過高已成為一個社會問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇是產(chǎn)科醫(yī)師非常關(guān)注的問題?，F(xiàn)將2005至2009年蘭州市第二人民醫(yī)院收治的438例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，其中陰道試產(chǎn)97例，情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年8月至2009年8月，蘭州市第二人民醫(yī)院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女438例，其中97例進行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)婦年齡25～37歲，平均29.8歲；孕周38～42周，平均40+3周。前次剖宮產(chǎn)距此次陰道分娩的時間分別為剖宮產(chǎn)后超過3年者73例，＜3年者24例；最短者為1年9個月，最長者為8年3個月。前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征分別為胎兒宮內(nèi)窘迫18例，臀位17例，過期妊娠12例，巨大胎兒4例，妊娠高血壓綜合征（妊高征）6例，臍帶繞頸14例，胎膜早破10例。還有16例為要求剖宮產(chǎn)。此次選擇陰道試產(chǎn)的條件：①前次均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后均無切口感染。②此次妊娠無相對頭盆不稱。③產(chǎn)婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊，自愿接受試產(chǎn)。

1.2 方法

上述97例產(chǎn)婦入院后，詳細了解前次分娩史，作陰道檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道情況及宮頸評分，作B超檢查胎兒、羊水、胎盤、臍帶及原子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況。自然臨產(chǎn)82例，縮宮素引產(chǎn)11例，人工剝膜引產(chǎn)4例。臨產(chǎn)后，均接受密切的胎心監(jiān)護及產(chǎn)程進展觀察。宮口開大3cm時行人工破膜，了解羊水情況；觀察子宮下段有無壓痛；縮短第二產(chǎn)程。若試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程進展不順利、子宮下段壓痛、胎兒宮內(nèi)窘迫，均及時結(jié)束分娩。

2 結(jié) 果

2.1 試產(chǎn)成功率

97例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女經(jīng)過試產(chǎn)，陰道分娩78例，占80.4%。其中自然分娩75例，出口產(chǎn)鉗分娩3例。19例試產(chǎn)失敗者改行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中胎兒宮內(nèi)窘迫7例，繼發(fā)性宮縮乏力3例，持續(xù)性枕后位、枕橫位各1例，先兆子宮破裂1例，產(chǎn)程中途要求手術(shù)7例。

2.2 產(chǎn)婦及新生兒情況

陰道分娩及試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)分娩的新生兒Apgar評分均＞8分。陰道分娩新生兒體質(zhì)量平均為（3230±112）g，其中最大體質(zhì)量4100g，最小體質(zhì)量2650g。

3 討 論

剖宮術(shù)后再次妊娠的孕婦經(jīng)陰道分娩，確有子宮破裂的可能，但不應(yīng)是再次剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征。有報道稱，60%～80%有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦可陰道試產(chǎn)[1]，如果前次指征已不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機會與正常孕婦相似[2]。Flamm等[3]報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，陰道試產(chǎn)成功率為74%，子宮破裂發(fā)生率僅為0.02%。所以，在無陰道試產(chǎn)禁忌證的情況下，對于前次曾行子宮下段剖宮產(chǎn)的妊娠婦女，應(yīng)給予充分的試產(chǎn)機會。目前，除有存在與上次剖宮產(chǎn)相距的時間不到2年，有新的剖宮產(chǎn)指征，如胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒巨大，估計＞4000g，試產(chǎn)的時間相對延長等客觀因素而需再次剖宮產(chǎn)外，臨床醫(yī)患不愿選擇陰道分娩而再次剖宮產(chǎn)的原因有：①因醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛多，醫(yī)師因規(guī)避風險，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，也使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心。②產(chǎn)婦需要同時選擇輸卵管結(jié)扎手術(shù)時，醫(yī)患雙方都會選擇做手術(shù)。③一些患者難以忍受試產(chǎn)過程中的子宮收縮痛，使試產(chǎn)也不能繼續(xù)或產(chǎn)婦怕痛不愿試產(chǎn)的。④高齡產(chǎn)婦，一般再次妊娠時更傾向于選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。臨床上選擇合理的病例，嚴格把握適應(yīng)證是順利陰道分娩的關(guān)鍵，凡與上次剖宮產(chǎn)相距時間為2年以上，上次剖宮產(chǎn)的指征不存在，沒有新的剖宮產(chǎn)的指征，胎兒不大，前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，胎兒情況良好，產(chǎn)婦對陰道分娩有信心者均可陰道試產(chǎn)。在產(chǎn)程觀察方面，密切觀察產(chǎn)程進展，再次妊娠陰道分娩的成功率將大大提高。如有產(chǎn)程進展緩慢或停滯。要及時進行陰道檢查，尤其要注意早期子宮破裂的先兆，盡早做好剖宮產(chǎn)。

[1] 應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的流行病學調(diào)查[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5)：260.

[2] Rosen MG,Dickinson JC,Westhoff CL.Vaginal after cesarean： a meta nalysis of morbidity and mortality [J].Obstet Gynecol,1991,77(3)：465-470.

[3] Flamm BL,Lim OW,Jones C,et al.Vaginal birth after cesarean section;results of a multicenter study[J].Am J Obstet Gynecol,1998,158(5)：1079-1084.