張志德

（長春市綠園區(qū)人民醫(yī)院，吉林 長春 130062）

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor，GIST）是來源于間葉組織的腫瘤，可發(fā)生在食管至直腸的全消化道，以胃、腸道多發(fā)，部分發(fā)生于胃腸道以外的組織，如腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、腹腔韌帶等。近年來隨著免疫組織化學(xué)、電鏡及分子生物學(xué)技術(shù)的日益提高，對GIST的病理診斷及各種影像學(xué)檢查都有了新的認(rèn)識。現(xiàn)收集長春市綠園區(qū)人民醫(yī)院2006年5月至2011年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃腸道間質(zhì)瘤患者31例，進(jìn)行回顧性影像分析，以提高對本病影像診斷的全面認(rèn)識和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組31例，男性20例，女性11例。年齡36～78歲，平均年齡61歲，其中40歲以下2例，40歲以上29例。主要臨床表現(xiàn)為消化道出血9例，貧血4例，腹部腫塊8例，腹疼5例，腸梗阻2例；另3例無任何癥狀，分別于體檢時發(fā)現(xiàn)。本組病例均行胃腸道低張氣鋇雙對比造影和CT檢查，并得到手術(shù)和病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

胃腸道低張氣鋇雙對比造影檢查：應(yīng)用Siemens R200數(shù)字胃腸機(jī)，檢查前一日晚服流食，并于晚8時許服緩瀉劑番瀉葉30g當(dāng)茶飲，清潔胃腸道；當(dāng)日早晨禁飲食，于檢查前10min肌內(nèi)注射654-2 10mg，口服或注入產(chǎn)氣劑，之后服濃度分別為130w/v和60w/v的鋇劑混懸液，依次轉(zhuǎn)動患者體位，分別攝取氣-鋇雙對比像、黏膜像及充盈像。CT檢查：采用Siemens 16層螺旋CT機(jī)，層距層厚均為5mm，螺距1.0。檢查當(dāng)日早晨禁飲食，掃描前口服1%復(fù)方泛影葡胺，胃在掃描前30min口服200mL，掃描前5min口服300mL；小腸在掃描前1h口服500mL，掃描前30min口服300mL；結(jié)腸則在掃描前2h和1h分別口服500mL。平掃后，經(jīng)肘靜脈按1.5mL/kg，以3mL/s的速度注射碘海醇，總量≤100mL。分別于注射后30s、60s進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸道低張氣鋇雙對比造影表現(xiàn)

按病變生長部位分：腔內(nèi)型19例，腔外型9例，混合型3例。腔內(nèi)型表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)顯示充盈缺損影16例，大小1.5～6cm，形態(tài)呈圓形或橢圓形，境界清楚，邊界光整者12例，4例呈不規(guī)則形充盈缺損，有分葉，瘤體基底部與胃、腸壁呈鈍角，多數(shù)鋇劑通過無明顯受阻，管壁柔軟，病變周圍局部黏膜撐開、推移，連續(xù)性無中斷；2例小腸腸腔狹窄，出現(xiàn)梗阻。11例可見表淺潰瘍形成，出現(xiàn)小龕影；7例局部黏膜破壞中斷，8例黏膜增寬、隆起、展平。9例腔外型僅見胃腸道受壓移位，瘤體基底部多與胃、腸呈銳角，與腔外臟器的壓迫鑒別困難。3例混合型發(fā)生于小腸，表現(xiàn)為腔內(nèi)呈分葉狀充盈缺損，腔外部分無法顯示。有3例胃腸道造影未見明顯異常。31例中，診斷正確者21例，占67.74%；8例誤診，其中診斷為胃癌6例，2例誤診為小腸淋巴瘤，誤診率達(dá)25.81%；2例未明確定性診斷。

2.2 CT表現(xiàn)

本組瘤體大小差異明顯，為1～14cm，腫瘤直徑＜5cm者9例，直徑≥5cm者22例；腫瘤呈圓形或類圓形腫塊者24例，不規(guī)則形態(tài)者7例；腫瘤向腔內(nèi)突出者5例，在腔外者12例，腔內(nèi)腔外均突出者14例；CT平掃腫塊呈等、低密度，其中密度均勻8例；密度不均23例，有14例中心可見液化壞死區(qū)；有 6例表現(xiàn)為局部管壁增厚，并見軟組織腫塊；邊界清晰20例，邊界不清者11例； 2例腫瘤內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化；淋巴結(jié)腫大3例，肝臟轉(zhuǎn)移2例。CT增強(qiáng)掃描可見均勻中度強(qiáng)化9例，不均勻強(qiáng)化22例。31例中診斷正確26例，準(zhǔn)確率達(dá)83.87%；其余未明確定性。

3 討 論

3.1 消化道低張氣鋇雙對比造影和CT表現(xiàn)

胃腸道間質(zhì)瘤產(chǎn)生于管壁固有肌層和黏膜肌層，屬于黏膜下病變，具有黏膜下腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，胃腸道低張氣鋇雙對比造影是診斷胃腸道疾病最主要的檢查手段，表現(xiàn)為黏膜呈球形或半球形隆起、增寬展平，進(jìn)一步發(fā)展可有破壞并伴有糜爛和潰瘍，以后逐漸消失；部分瘤體周圍可見黏膜推移聚集征象，少數(shù)黏膜可表現(xiàn)為正常。本組中13例黏膜隆起、展平，部分中斷消失；7例瘤周黏膜推移。瘤體則表現(xiàn)為邊界整齊清楚的充盈缺損影，形態(tài)為圓形、橢圓形或半月形；少部分邊緣不整，呈分葉狀。本組充盈缺損16例，其中4例呈不規(guī)則形充盈缺損，有分葉。腫瘤表面可出現(xiàn)潰瘍，產(chǎn)生龕影，本組11例可見龕影。9例腫瘤向腔外生長，表現(xiàn)為胃腸道受壓移位。較大壁內(nèi)型間質(zhì)瘤亦可見到胃腸壁局部蠕動減弱。由于胃腸道氣鋇雙對比造影在顯示黏膜和管壁功能性變化中具有優(yōu)勢，且能從大體上顯示管腔狹窄、胃腸道受壓推移或黏連等，因此在腫瘤定位、定性中作用獨(dú)特。但對腔外病變難以顯示，尤其是腔外病變的大小則不能準(zhǔn)確判定。

在CT平掃中，GIST表現(xiàn)為突出腔內(nèi)或腔內(nèi)外的軟組織腫塊影，或僅表現(xiàn)為管壁局部增厚，少數(shù)呈不規(guī)則樣。良性者，腫塊直徑＜5cm，密度均勻，境界清晰，極少侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)；惡性者腫瘤直徑≥5cm，多數(shù)境界不清，可呈分葉狀，密度多不均勻，中央易出現(xiàn)壞死、囊變及出血，與消化道相通時，腫塊內(nèi)可含氣液平面。部分病例可見轉(zhuǎn)移灶。CT增強(qiáng)掃描時由于GIST腫塊多富于血供，腫塊無壞死區(qū)多明顯強(qiáng)化，且靜脈期強(qiáng)化CT值高于動脈期，這種增強(qiáng)特點(diǎn)對腫瘤的定性具有重要意義，有助于鑒別診斷；部分瘤體周圍可見簇狀或線狀排列細(xì)小血管影，以動脈期為明顯。有壞死液化或囊變區(qū)則病變區(qū)無強(qiáng)化，周圍呈現(xiàn)不規(guī)則花邊樣強(qiáng)化，部分瘤體內(nèi)可見絮狀強(qiáng)化。本組31例基本遵循上述規(guī)律，密度不均勻的23例病理定性為惡性。邊界不清者11例，病理證實(shí)9例系腫瘤浸潤。由于CT能明確顯示腫瘤的大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織臟器的關(guān)系，因此在定性上起到積極作用，彌補(bǔ)了胃腸道低張氣鋇雙對比造影的不足；但其對胃腸道的黏膜顯示及功能性改變，則存在不足。

3.2 鑒別診斷

①腫塊型胃腸道癌：多表現(xiàn)為胃腸腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，黏膜中斷、破壞，鄰近管壁僵硬，管腔狹窄；而GIST表現(xiàn)為較光滑規(guī)則的腫塊，黏膜增厚、變平，鄰近管壁多無僵硬。腫塊型胃腸道癌CT檢查常出現(xiàn)局域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②淋巴瘤：病變范圍較廣，胃淋巴瘤表現(xiàn)為胃腔內(nèi)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損，胃壁較廣泛增厚；小腸淋巴瘤表現(xiàn)為局部軟組織腫塊，腸壁增厚，惡性淋巴瘤CT表現(xiàn)為多個軟組織密度腫塊融合成邊緣不整的較大腫塊，環(huán)繞腸系膜上動脈構(gòu)成所謂的“夾心餅”樣改變，腹膜后淋巴結(jié)腫大。③消化道其他間葉源性腫瘤：如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤等，它們的表現(xiàn)與GIST相仿，表現(xiàn)為局部腫塊，腫塊內(nèi)可見壞死或鈣化，鄰近腸壁無增厚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，僅靠影像學(xué)檢查難以鑒別，主要依賴于病理診斷。

3.3 良惡性的預(yù)測

GIST生物學(xué)行為表現(xiàn)為從良性、潛在惡性、低度惡性到顯著惡性，因良惡性與患者預(yù)后有密切關(guān)系，因此良惡性的判斷顯得特別重要。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，組織學(xué)惡性特征以腫瘤大小和核分裂相為最重要因素[1]；雖然免疫表達(dá)在GIST診斷中起到很重要作用，但其與GIST的良惡性尚未證實(shí)存在必然關(guān)系。由于病理診斷結(jié)果往往多是在手術(shù)后取得，而影像學(xué)檢查則是術(shù)前行為，因此腫瘤的大小、其中有無壞死、與周圍臟器的界限及轉(zhuǎn)移等，是確定良惡性的有效判斷方法。在本組病例中這些特點(diǎn)得以顯示，良性腫瘤8例，直徑多＜5cm，密度多均勻，境界清晰；惡性23例，直徑均≥5cm，密度不均勻，多數(shù)境界不清，可呈分葉狀，2例可見肝臟轉(zhuǎn)移灶。文獻(xiàn)記載惡性GIST可有肝臟、網(wǎng)膜、系膜、腹膜轉(zhuǎn)移、浸潤，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大罕見[2]，本組CT見3例淋巴結(jié)腫大，手術(shù)發(fā)現(xiàn)12例淋巴結(jié)腫大，經(jīng)病理證實(shí)均為反應(yīng)性增生。

綜上所述，在GIST檢查中，胃腸道低張氣鋇雙對比造影和CT各有其優(yōu)勢和不足。胃腸道造影可以觀察病變范圍、黏膜和動態(tài)觀察局部管壁功能狀態(tài)，對病變定位定性起到獨(dú)特的作用，但無法了解腔外病變情況及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。CT能明確顯示腫瘤的形態(tài)大小、生長方式、腫瘤表面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織臟器的關(guān)系，同時對觀察淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移等方面其價值及意義重大，在定性上起到積極作用，彌補(bǔ)了胃腸道低張氣鋇雙對比造影的不足?？傊?，影像學(xué)檢查在GIST病例術(shù)前檢查中，有利于腫瘤的定位及定性，可為臨床診斷及治療提供重要信息。

[1]錢民.CT和雙對比造影診斷胃腸道間質(zhì)瘤的價值分析[J].臨床放射,2005,24(12)：1087.

[2]劉學(xué)東.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué),2006,15(4)：148.