張翠杰 張立娟 張小玲

(黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院,哈爾濱 150036)

血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及健康教育方法

張翠杰 張立娟 張小玲

(黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院,哈爾濱 150036)

營養(yǎng)不良是長期維持性血液透析患者(maintenance hem odialysiS,MHD)的并發(fā)癥和主要致死原因之一,評價(jià)血液透析(hem odialysis,HD)患者的營養(yǎng)狀況,盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并采取必要措施,對血透患者的預(yù)后具有重要意義。

血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因

1.非透析因素:HD是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的一種重要治療手段。但其仍有許多局限性,使一些患者因其并發(fā)癥而死亡。

(1)營養(yǎng)攝入不足:①知識缺乏:缺乏全面的營養(yǎng)知識是MHD患者營養(yǎng)攝入不足的最主要原因。研究顯示,有些患者對透析時(shí)營養(yǎng)攝取特殊要求知之甚少,個(gè)別患者仍然習(xí)慣于原先非透析療法時(shí)的營養(yǎng)方式,不敢增加蛋白質(zhì)的攝入量,部分患者因擔(dān)心血脂升高,限制糖、脂肪的攝入,導(dǎo)致能量供應(yīng)不足,使蛋白質(zhì)的利用率下降?；颊卟蛔襻t(yī)囑合理飲食也是導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足的重要原因。從患者對治療飲食的了解程度、飲食限制的具體內(nèi)容等方面調(diào)查發(fā)現(xiàn),MHD患者飲食大多不遵從醫(yī)護(hù)人員行為,年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、疾病種類、家庭環(huán)境等是影響患者遵醫(yī)行為的主要原因。文化程度較高、透析時(shí)間較短、自制力強(qiáng)、家庭月人均收入較高、有家庭督導(dǎo)的患者,其飲食不遵醫(yī)行為發(fā)生率較低。②社會(huì)心理因素:HD患者生活中的很多壓力,諸如工作狀況、經(jīng)濟(jì)收入、治療時(shí)所需的高額費(fèi)用等綜合影響HD患者的心理狀態(tài),帶來許多心理問題,其中常見的是抑郁狀態(tài)。不良情緒使患者的生理反應(yīng)加重,出現(xiàn)厭食、絕食等,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。抑郁癥使HD患者透析不充分、營養(yǎng)不良、并發(fā)癥增加,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和治療的依從性。③其他感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營養(yǎng)攝入的原因:透析患者常需要服用很多藥物,其中某些藥物可導(dǎo)致相應(yīng)的胃腸道反應(yīng),產(chǎn)生食欲減退等副作用。透析患者免疫功能降低,經(jīng)常發(fā)生各種感染使食欲下降,同時(shí)可增加機(jī)體分解代謝,使體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)存量減少,引起負(fù)氮平衡,進(jìn)一步使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化。

(2)代謝性酸中毒:代謝性酸中毒(metabolic acidosis,MA)是導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝的重要因素,在進(jìn)入透析前的尿毒癥患者,臨床多出現(xiàn)中至重度的MA,它作為蛋白質(zhì)分解代謝的重要促進(jìn)因子,可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良,臨床應(yīng)充分重視對中至重度MA的糾正。

(3)內(nèi)分泌功能紊亂:內(nèi)分泌功能紊亂包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、生長激素—胰島素樣生長因子軸的紊亂、胰島素抵抗(IR)、高胰島素血癥、1,25—(OH):D缺乏等,可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解及減少蛋白質(zhì)合成。

2.透析相關(guān)因素:包括以下幾種。

(1)透析引起蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng):HD本身可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。眾多的研究顯示,透析過程導(dǎo)致氨基酸的丟失并減少蛋白質(zhì)的合成,同時(shí)全身及局部氨基酸代謝也存在差異,其中肌肉組織的蛋白質(zhì)分解代謝增加明顯高于合成代謝的增加,而肝組織攝取氨基酸合成蛋白質(zhì)(如白蛋白、纖維蛋白原)的速度明顯增加,氨基酸自肌肉組織分解到被肝組織攝取合成的再循環(huán)可能是透析過程氨基酸的丟失及炎癥反應(yīng)所介導(dǎo),其最終的結(jié)果是分解代謝的增加大于合成代謝的增加,導(dǎo)致負(fù)氮平衡。

(2)透析丟失營養(yǎng)素:血液透析每次約丟失氨基酸、肽類,同時(shí)伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失,以高效、高通量透析最為嚴(yán)重。

(3)透析不良反應(yīng):MHD患者在透析期間或透析后常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,引起飲食攝入量下降。HD患者透析日食欲明顯低于非透析日和正常人,大約50%的MHD患者蛋白質(zhì)攝入不足,能量攝入不足者約90%。

(4)透析不充分:透析不充分引起容量負(fù)荷增加,近年來大量研究已經(jīng)證實(shí),長期容量負(fù)荷增加可導(dǎo)致高血壓的加重和左心室肥厚,使充血性心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生率升高,心血管系統(tǒng)病死率增加,而心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生可以直接導(dǎo)致厭食和營養(yǎng)攝入減少及分解代謝增高。透析不充分導(dǎo)致尿毒癥毒素蓄積、酸中毒糾正不理想、電解質(zhì)紊亂,亦可影響HD患者的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)不良對血液透析患者的影響

營養(yǎng)不良是影響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素,一方面營養(yǎng)不良可引起機(jī)體防御功能下降,使患者頻發(fā)感染,另一方面,炎癥通過細(xì)胞因子,引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增強(qiáng),肌肉和脂肪體積下降,出現(xiàn)機(jī)體消瘦、血清白蛋白合成減低,導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生。

健康教育方法

健康教育是幫助人們學(xué)到保持或恢復(fù)健康的知識,培養(yǎng)健康的態(tài)度,養(yǎng)成健康的行為,降低或消除影響健康的危險(xiǎn)因素,從而使人們達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。良好的營養(yǎng)自我保健是延長MHD患者的生存時(shí)間、提高生命質(zhì)量的重要保證。

(1)實(shí)施前現(xiàn)狀調(diào)查。調(diào)查所有患者的健康狀況、存在問題、飲食結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥的發(fā)生及近期血生化檢查結(jié)果,如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血漿白蛋白、血色素等。

(2)制訂健康教育計(jì)劃。

(3)實(shí)施健康教育計(jì)劃。健康教育的形式是根據(jù)患者文化程度和病情而有效地采用集體授課、書面教育、問答式教育、示范式教育、個(gè)體化教育等多種教育形式。具體內(nèi)容:①將現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果向患者作詳細(xì)的分析和解釋,使患者懂得健康教育的重要性,提高依從性。②給患者講解血液透析的常識、用藥及飲食方面的注意事項(xiàng),控制體重,嚴(yán)格遵守制訂的進(jìn)食量和進(jìn)水量,達(dá)到2次透析期間體重不能超過(1.6±0.5)kg。③教育患者認(rèn)識到自己不良的生活方式與疾病的關(guān)系。④教育患者重視營養(yǎng)。⑤使患者認(rèn)清疾病的危害性,有意識進(jìn)行自我保健,堅(jiān)持治療。⑥向患者家屬介紹健康教育計(jì)劃的有關(guān)事宜,以取得家屬的配合和幫助。

(4)健康教育前已經(jīng)透析3個(gè)月以上,健康教育并堅(jiān)持原透析方案3個(gè)月后再進(jìn)行血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血漿白蛋白、血色素等檢測,并觀察并發(fā)癥情況。健康教育的實(shí)施是長期的護(hù)理措施,其實(shí)施取決于患者的依從性,實(shí)施前有的患者對疾病缺乏信心,消極沮喪,對自己目前機(jī)體的狀態(tài)和存在的問題不夠了解,不遵從醫(yī)囑,對自己放縱,尤其是飲食方面,不加以控制造成超重,超重是導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和疾病惡化的重要因素,有的患者缺乏血液透析的知識,認(rèn)為血液透析能解決機(jī)體的所有不適。對此,可首先從健康教育及飲食等方面進(jìn)行指導(dǎo),以使患者自愿接受,自覺實(shí)施,持之以恒,變被動(dòng)為主動(dòng)。HD患者由于原發(fā)病和疾病程度不同,生活和飲食習(xí)慣不同以及個(gè)體差異等原因,在制訂計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化,盡量考慮周全,靈活運(yùn)用。家屬的配合是必不可少的,尤其是飲食勸告方面,有關(guān)研究表明依從性與家庭支持正相關(guān)。因此,家屬必須了解健康教育的內(nèi)容和一些相關(guān)的知識,才能配合患者起到協(xié)助檢查、督促改進(jìn)作用,才能使計(jì)劃實(shí)施更佳。

2011-02-15)