蘇 嵐 冉 玲

（安徽淮南朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 淮南 232007）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于 局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。 其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞所致[1]。 其破裂出血多以蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）為首發(fā)癥狀，患者劇烈頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失和神經(jīng)功能障礙。首次發(fā)病半年內(nèi)再次出血率為30%～50%，再次出血病死率為25%～35%[2]，是腦血管疾病中病死率最高的急重癥。由于動(dòng)脈瘤破裂后的病死率和致殘率都很高，如能在發(fā)生在SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血之前即可得出診斷，采取合適的治療方法，將大大提高療效[3]?；茨铣?yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科2010年2月對(duì)1例巨大未破裂腦動(dòng)脈瘤患者采用電解彈簧圈行血管內(nèi)栓塞治療，療效滿意?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，69歲，因“頭暈4個(gè)月余入院”。患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛、嘔吐，同時(shí)伴雙眼視物模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入淮南朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)一步治療。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼視力下降至0.2，視野正常。肢體肌力正常，全身生理反射存在，病理征未引出。輔查：頭顱CT提示鞍上稍高密度占位，大小約17mm×21mm。

1.2 治療方法

患者采用全身麻醉，行右腹動(dòng)脈Soldinger穿刺成功后經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈分別置入6F股動(dòng)脈鞘。選擇5f椎動(dòng)脈管分別置于雙側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈攝正側(cè)位及旋轉(zhuǎn)照影見(jiàn)：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤，直徑約2.3cm×1.8cm，左側(cè)后交通小動(dòng)脈瘤，直徑約3mm×1.6mm，選擇合適角度，在路圖指引下，先將交換導(dǎo)絲置于右大腦前動(dòng)脈，置頸動(dòng)脈支架一枚于瘤頸口，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)，填入各型號(hào)彈簧圈14枚，最后釋放支架，見(jiàn)貼于血管壁良好。

2 結(jié) 果

栓塞后即刻血管造影顯示動(dòng)脈瘤腔完全栓塞，無(wú)瘤頸及瘤體殘留。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，本例患者恢復(fù)良好，10d后治愈出院。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 手術(shù)前護(hù)理

3.1.1 避免引起顱內(nèi)壓增高

保持病室環(huán)境安靜，囑患者絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定等，進(jìn)食粗纖維食物，保持大小便通暢，避免用力排便避免各種不良因素刺激，避免劇烈咳嗽；減輕疼痛及不適。嚴(yán)密觀察病情，常規(guī)記錄24h出入量，絕對(duì)臥床休息，密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)及有無(wú)頭痛加劇、惡心、嘔吐，有無(wú)眼瞼下垂、復(fù)視、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本例患者采用尼莫同微量泵靜脈持續(xù)灌注，控制劑量為5～7mL/h，用于控制腦血管痙攣，同時(shí)將血壓控制在160mmHg以下，預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤出血。

3.1.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查；訓(xùn)練床上大小便；詢問(wèn)藥物過(guò)敏史；常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)；皮膚準(zhǔn)備：會(huì)陰部、雙側(cè)腹股溝備皮；囑患者術(shù)前6h禁食水；在穿刺對(duì)側(cè)肢體建立靜脈通路；留置導(dǎo)尿，記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3.1.3 做好心理護(hù)理

耐心向患者和家屬做好宣教工作，向患者介紹和解釋該手術(shù)的方法、過(guò)程及優(yōu)點(diǎn)，使其有充分的思想準(zhǔn)備，使患者消除緊張、恐懼、疑慮心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得術(shù)中最佳配合。

3.2 手術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征變化

密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的動(dòng)態(tài)變化，肢體活動(dòng)情況及有無(wú)癲癇發(fā)作，并對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能的評(píng)定。尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，以防顱內(nèi)壓明顯增高誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。

3.2.2 股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)護(hù)理

術(shù)后保留股動(dòng)脈鞘，為防止股動(dòng)脈鞘彎曲、移位或折斷，用黏附貼固定，穿刺側(cè)肢體伸直位制動(dòng)。拔管前做好心理護(hù)理，建立靜脈通道，備好搶救藥品、以防因拔鞘管時(shí)按壓不當(dāng)或緊張性疼痛引起迷走神經(jīng)反射發(fā)生，迷走神經(jīng)反射的臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心率減慢、出汗、惡心、嘔吐等癥[3]。拔鞘管后采用繃帶卷“8”字形加壓包扎穿刺部位24h，并臥床休息及避免屈髖。為防止下肢靜脈血栓形成，術(shù)后6h 每30min 觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度，下肢有無(wú)疼痛及感覺(jué)障礙等情況，穿刺部位有無(wú)滲血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。本例患者未發(fā)生下肢靜脈血栓及穿剌部位血腫。

3.2.3 預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂再出血

術(shù)后由于栓塞物的機(jī)械刺激及各種引起周身血壓急劇升高的因素均可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)后除緩解患者緊張情緒、指導(dǎo)排便、臥床休息外，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)頭痛、惡心嘔吐、不安、頸項(xiàng)強(qiáng)直以及意識(shí)障礙和神經(jīng)損害的征象，并密切觀察瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝早期征象，以便采取緊急處理措施。本例患者術(shù)后述頭痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止吐治療，3d后癥狀改善[4]。

3.2.4 腦血管痙攣的觀察

由于導(dǎo)管在腦血管內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)械刺激等因素容易誘發(fā)腦血管痙攣[5]。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者有無(wú)一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫的意識(shí)障礙、肢體麻木、活動(dòng)障礙、甚至癱瘓等，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。本例患者術(shù)后采用尼莫同微量泵靜脈持續(xù)灌注，控制劑量為5～10mL/h，以解除血管痙攣，連續(xù)7～10d，并給予足量的止痛藥物、適量使用脫水藥物，以降低顱內(nèi)壓.本例患者神志清楚，無(wú)語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況。

4 體 會(huì)

巨大未破裂動(dòng)脈瘤通常需要接受治療以防止其出血，應(yīng)盡快行腦血管造影明確診斷，及早進(jìn)行彈簧圈栓塞治療，通過(guò)嚴(yán)密觀察和術(shù)前、術(shù)后精心護(hù)理，能有效保證手術(shù)的順利進(jìn)行及治療效果，減少致殘率和病死率，能夠預(yù)防或減輕微彈簧圈對(duì)局部腦組織所造成的腦血管痙攣、血栓栓塞、瘤體破裂、栓塞后綜合征等，從而提高栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效，提高患者生存質(zhì)量。

[1]王耀輝,徐德寶,丁玉蘭.實(shí)用?？谱o(hù)士從書,神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：431.

[2]王耀,金奕.GDC血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,4(19)：38.

[3]賀能樹(shù),吳恩惠.中華影像學(xué).介入放射學(xué)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：97.

[4]肖淑珍.急診皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架置入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,4(14)：1330-1331.

[5]劉洪杰,邸玉琴,劉英雪等.介入治療與護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008：107.