宋 芳 蘭 馨 黃 英 張 弘 陳詠梅

（廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

血液透析中高血壓危象是一種極其危急的癥候，其在血液透析的誘導(dǎo)下，血壓驟然升到26.6/16kPa以上，出現(xiàn)心、腦、腎的急性損害危急癥候?；颊吒械酵蝗活^痛、頭暈、視物不清或失明；惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅；兩手抖動(dòng)、煩躁不安；嚴(yán)重的可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓、失語(yǔ)、心絞痛、尿混濁；更重的則抽搐、昏迷[1]。在臨床實(shí)踐中，為了保證血液透析中高血壓危象治療的順利進(jìn)行，同時(shí)使治療確保有良好的臨床療效，采用嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)及正確的護(hù)理對(duì)保證其臨床療效有至關(guān)重要的作用。為此，本文對(duì)14例血液透析中高血壓危象治療的患者的臨床治療護(hù)理資料進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)了臨床對(duì)血液透析中高血壓危象患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本人收集了2005年3月1日至2009年7月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院收治的血液透析中高血壓危象治療的患者14例。其中，男9例，女5例，年齡38～64歲，平均年齡56.4歲；透析時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)達(dá)4年；其中原發(fā)慢性腎炎7例，5例患有高血壓腎病，而糖尿病腎病者2例；發(fā)病時(shí)血壓升高至210～240/120～140mmHg；所有病例在進(jìn)行血液透析間期，血壓均持續(xù)高維持在150～180/90～105mmHg。導(dǎo)致高血壓危象的主要誘因?yàn)榫o張、寒冷、疲勞及忘記服用降壓藥等等。所有14例患者中，按照高血壓危象分型，Ⅰ型為10例，主要伴有伴急性左心力衰竭，Ⅱ型為4例，主要伴有伴高血壓腦病和腦水腫。所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)的HD透析，透析液為碳酸氫鹽。透析時(shí)間為1周9h。高血壓危象治療的方法是采用硝普鈉進(jìn)行緊急降壓，輔以鼻管吸氧，同時(shí)予以鎮(zhèn)靜，降顱壓及減輕腦水腫[2]的對(duì)癥治療。

1.2 護(hù)理方法及體會(huì)

1.2.1 心理護(hù)理

對(duì)血液透析中高血壓危象這種嚴(yán)重病癥，患者及家屬都會(huì)心存恐懼[2]，因此會(huì)產(chǎn)生對(duì)血液透析中高血壓危象的治療不放心，因此對(duì)其耐心的就血液透析中高血壓危象的病因，治療過(guò)程進(jìn)行說(shuō)明。與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)緩解患者急躁及恐懼心理情緒[3]，調(diào)動(dòng)患者配合治療的主動(dòng)性。對(duì)臨床狀況進(jìn)行快速冷靜的處理，使患者保有安全感，防止忙亂而增加患者的心理恐懼，從而使得病情加重，同時(shí)幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心與決心。注意語(yǔ)言溫慰，消除患者及家屬的顧慮，增加治療的依從性。

1.2.2 治療過(guò)程中的護(hù)理

①常規(guī)使用硝普鈉50mg和5%的葡萄糖500mL進(jìn)行靜脈滴注，必要時(shí)使用輸液泵進(jìn)行給藥給藥，給藥濃度濃度為10～25μg/min[4]。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每2～3min進(jìn)行一次血壓測(cè)量，密切注意血氧飽和度，而且根據(jù)血壓的具體狀況調(diào)整滴注的速度以使血壓維持在一個(gè)平穩(wěn)的水平。切記不得緊急降壓，如果需要降壓，也不能降得過(guò)快過(guò)低，防止其加重患者的心、腦、腎缺血。根據(jù)患者具體情況，要在短時(shí)間內(nèi)將血壓降至原來(lái)血壓的25%～30%上下，時(shí)間一般在5～30min。然后當(dāng)血壓降至140～160/90～100 mmHg時(shí)進(jìn)行短時(shí)間的維持，進(jìn)而再逐步進(jìn)行降壓；在血壓控制穩(wěn)定之后，在往后的1～2周內(nèi)就可口服降壓藥進(jìn)行降壓，直至將血壓降至正常水平。②吸氧治療時(shí)的護(hù)理：在治療過(guò)程中，一般使用鼻管進(jìn)行氧氣吸人治療，如果患者伴有肺水腫時(shí)，需給予氧氣面罩吸氧，酒精濕化，吸氧的氧流量應(yīng)當(dāng)控制在5～6L/min，如果患者的胸悶，心悸及呼吸困難狀況有所好轉(zhuǎn)，那么將氧流量逐漸減小到2～3L/min，并且持續(xù)給氧，以使得患者的呼吸道通暢情況能得到保持，同時(shí)能使得患者的血液供氧量得以增加，促進(jìn)患者的心、腦、腎等重要器官的缺氧癥狀得以改善。③鎮(zhèn)靜治療及護(hù)理：如果患者伴有急性左心力衰竭，本文有10例使用嗎啡靜脈注射進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，劑量為5～10mg。④為降低患者血液透析的速度，降低超濾速度，可即刻將血流量減慢至150 mL/min[5]。⑤進(jìn)行甘露醇（20%，250mL）靜脈滴注時(shí)，滴注時(shí)間應(yīng)控制在20min內(nèi)完成。同時(shí)注意防滲漏處理。同時(shí)使用與地塞米松（10～20mg）合用，以降低患者的顱內(nèi)壓，減輕患者的腦水腫狀況。⑥如果進(jìn)行上述治療后，患者癥狀仍不緩解者，可加用西地蘭（0.2～0.4mg）緩慢靜脈注射進(jìn)行治療。

2 結(jié) 果

14例進(jìn)行血液透析中高血壓危象搶救治療的患者中，除1例因神智不清，轉(zhuǎn)為重癥監(jiān)護(hù)外（占7.1%），所有患者的高血壓危象癥狀全部緩解，血液透析治療全部成功完成。

3 討 論

高血壓危象的發(fā)生與血液循環(huán)中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲基腎上腺素和精氨酸加壓素等收縮血管活性物質(zhì)突然急驟的升高，引起腎臟出入球小動(dòng)脈收縮或擴(kuò)張有關(guān)。其若持續(xù)性存在，還可導(dǎo)致壓力性多尿，繼而發(fā)生循環(huán)血容量減少血容量的減少。對(duì)于血液透析中高血壓危象，其大多是由于精神創(chuàng)傷、情緒變化、過(guò)度疲勞、寒冷刺激、氣候變化和內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的。

因而護(hù)理顯得極為重要，本文中還應(yīng)注意病情觀察，對(duì)待患者及家屬要熱情，有耐心，態(tài)度端正，必須做到和藹可親。對(duì)患者的臨床體征，如血壓、脈搏及呼吸頻率等進(jìn)行密切觀察并詳細(xì)作好記錄。如果患者病情出現(xiàn)異常變化，比如患者本來(lái)是清醒的，突然轉(zhuǎn)變?yōu)榛杳裕蛏疃然杳?，同時(shí)患者的各種神經(jīng)反射基本消失，尿少、出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰等癥狀時(shí)，應(yīng)對(duì)患者取半坐臥位，并保持患者呼吸道通暢，以溫濕化法進(jìn)行吸氧，在建立靜脈通道后，對(duì)患者輸入體內(nèi)的降壓藥的輸入速度及濃度進(jìn)行嚴(yán)密控制，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，并且做好記錄。并且根據(jù)血壓的測(cè)量情況，及時(shí)調(diào)整患者藥物輸注的速度。在使用降壓藥時(shí)，應(yīng)對(duì)各種藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)視，注意藥物的配伍禁忌，注意防止意外事件的發(fā)生。

同時(shí)也要對(duì)高血壓危象采取預(yù)防，臨床發(fā)生高血壓危象時(shí)，通常情況下，患者都會(huì)表現(xiàn)有如下癥狀及規(guī)律：①在進(jìn)行血液透析間期的血壓控制出現(xiàn)問(wèn)題。②引發(fā)高血壓危象的誘因多。如患者恐懼和緊張情緒。③如果在血液透析過(guò)程中，血容量波動(dòng)過(guò)大，超濾速度過(guò)快，就容易引發(fā)高血壓危象。④在進(jìn)行促紅細(xì)胞生成素治療過(guò)程中，其后期的紅細(xì)胞容積升高過(guò)快。⑤在血液透析完成后，患者體質(zhì)量明顯增加，未達(dá)到干體質(zhì)量。對(duì)高血壓危象的預(yù)防，我們應(yīng)當(dāng)注意：①對(duì)于進(jìn)行維持性HD透析治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，應(yīng)在透析間期對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，畫(huà)出患者的血壓變化曲線，以診斷患者血壓升高的原因。②定期對(duì)患者進(jìn)行干體質(zhì)量重評(píng)，結(jié)合血壓曲線分析二者之間的關(guān)系。③對(duì)透析間期患者體質(zhì)量增長(zhǎng)的量進(jìn)行嚴(yán)格控制，體質(zhì)量增長(zhǎng)量不得多于干體質(zhì)量的5%。引血和回血的速度要慢，超濾的速度要均勻，防止血容量急劇變化而導(dǎo)致反應(yīng)性的血壓升高。④定期1～2個(gè)月對(duì)患者的紅血球壓積，血磷、血鈣及甲狀旁腺激素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整患者促紅細(xì)胞生成素的劑量，防止血液黏稠度的增加而增加外周血管的阻力，從而導(dǎo)致血壓升高。⑤在血液透析期間，對(duì)于體質(zhì)量增加明顯的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況酌情使用序貫性血液透析治療，或者是可調(diào)性鈉透析。這樣既可以減少患者血容量的波動(dòng)，同時(shí)維持了血鈉的正常濃度，防止低鈉血癥發(fā)生而刺激腎素分泌增加，而且還對(duì)高鈉血癥有防治作用，以免使得患者因渴而導(dǎo)致水?dāng)z入量的增加，最終可以減少透析失衡綜合征和高血壓危象的發(fā)生。⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)及合理使用降壓藥。

因此，良好的護(hù)理對(duì)高血壓危象的治療是至關(guān)重要的。同時(shí)對(duì)提高臨床治療的總有效率，減少并發(fā)癥也有著至關(guān)重要的作用。

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[4]盛旭翔,孫玉蘭,云朝霞.血液透析患者并發(fā)高血壓危象的治療(附19例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥,2003,43(1)：39.

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