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老年人急性結(jié)石性膽囊炎的診治體會

2011-02-10 22:19馬建中
中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2011年16期
關(guān)鍵詞:膽管炎壞疽膽囊炎

馬建中

急性膽囊炎患者中>60歲的約占半數(shù)。老年患者多合并有多種內(nèi)科疾病,如不能及時治療膽囊炎癥,內(nèi)科合并癥也不易控制。這是造成老年急性膽囊炎患者死亡的重要原因。本文通過對48例老年急性結(jié)石性膽囊炎的診治,探討其手術(shù)治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月間本組收治48例急性結(jié)石性膽囊炎患者,其中男33例,女15例;年齡60~75歲,平均67.1歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱7例),黃疸12例,伴有惡心、嘔吐33例,腰背酸痛18例。查體:右上腹壓痛肌緊張29例,墨菲征陽性19例,全腹壓痛、反跳痛6例并伴有輕、中度脫水貌。血WBC>10×109/L 35例,肝功能損害12例。B超提示膽囊腫大35例,膽總管直徑>10 mm或伴結(jié)石38例,水電解質(zhì)紊亂6例。

1.3 術(shù)中所見及所行術(shù)式 本組急診手術(shù)6例,72 h內(nèi)手術(shù)32例,擇期手術(shù)7例,保守治療3例。行單純膽囊切除33例,膽囊切除加膽總管探查、T管引流9例,膽囊切除加膽總管探查、膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合2例,膽囊造口術(shù)1例。

2 結(jié)果

45例均治愈出院,術(shù)后并發(fā)切口感染2例,膽囊造口術(shù)者帶管出院,2個月后回院拔管。其余3例保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 老年人急性結(jié)石性膽囊炎的特點 膽囊結(jié)石與膽囊炎的發(fā)生關(guān)系密切,并且容易繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽管炎、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、重癥胰腺炎、MODS等嚴重并發(fā)癥,對老年人的健康構(gòu)成嚴重威脅。隨著年齡的增長,尤其是60歲以后,人體各器官的功能及結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進行性衰退,進入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點有:①老年人的血管硬化、膽囊動脈為終末小動脈,是硬化最明顯的部位,一旦發(fā)生膽囊炎、膽囊內(nèi)高壓,很容易出現(xiàn)膽囊壞疽,極易造成內(nèi)源性膽道感染,加之結(jié)石梗阻等因素易發(fā)生膽囊化膿、壞疽甚至穿孔,形成腹膜炎、感染性休克,導致患者死亡[1-3];②老年人神經(jīng)傳導功能下降,對感覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,臨床表現(xiàn)不典型,與實際病理改變有差異;本組有11例體征較輕、體溫、白細胞計數(shù)均無增高,但手術(shù)時見膽囊已高度充血水腫甚至有積膿或壞疽;③老年人的腹肌松弛,腹壁脂肪較多,腹部體征不明顯,易誤導判斷病情;④老年人的并存病較多,以心血管疾病為主,還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病,糖尿病等。并存疾病的存在給治療和恢復(fù)帶來一定的麻煩,但只要術(shù)前仔細檢查確定,積極控制,也不一定成為手術(shù)的禁忌。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①膽囊較大結(jié)石(>1 cm)或多發(fā)性結(jié)石;②膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔;③膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎或有反復(fù)發(fā)作病史者;④膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎或梗阻性黃疸;⑤膽囊結(jié)石疑有膽囊癌變者。

3.3 手術(shù)時機的選擇 手術(shù)時機可分急診、早期和擇期手術(shù),要視病情而定。針對老年人生理和病理的特點,選擇合理得當?shù)氖中g(shù)時機至關(guān)重要[4]。①急癥手術(shù):適用于膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊破壞性病變,如嚴重化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等,應(yīng)在積極抗休克的同時準備急診手術(shù),以控制病情;②早期手術(shù):鑒于老年人病變發(fā)展隱匿,病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行,感染易擴散,膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高,易合并膽囊結(jié)石、膽管炎等,筆者認為對老年人確診為急性膽囊炎,都有手術(shù)適應(yīng)證,并以早期手術(shù)更為有利。早期手術(shù)可以切除病灶,引流感染,防止嚴重并發(fā)癥,降低死亡率,并可縮短病程,節(jié)省醫(yī)療費用。只要手術(shù)指征明確,無明顯手術(shù)禁忌,發(fā)病72 h內(nèi)實施手術(shù)者病死率和平均住院天數(shù)較非手術(shù)及>72 h進行手術(shù)病例有所降低[5]。本組32例患者均于72 h內(nèi)手術(shù),術(shù)后有2例切口感染,余均無并發(fā)癥發(fā)生。對有癥狀或已確診的慢性膽囊炎、膽石癥患者,應(yīng)勸其及早擇期手術(shù),力爭在尚未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥前手術(shù)。此外觀察期間如患者有病情加重傾向,則應(yīng)進行手術(shù)治療,其指征有:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、WBC>15×109/L、黃疸加深、膽囊腫大張力增高、局部有腹膜刺激征、并發(fā)膽管炎胰腺炎等。

3.4 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)方式包括有:膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)或膽總管小腸內(nèi)引流術(shù)、膽囊造口術(shù)等。手術(shù)應(yīng)遵循個體化原則,要根據(jù)患者的具體情況,選擇最短的時間、最小的創(chuàng)傷來解除梗阻,引流感染,去除病灶,以達安全治療病因的目的。(1)如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許,應(yīng)盡早Ⅰ期膽囊切除術(shù)。本組膽囊切除43例,均痊愈出院。(2)如患者難以承受復(fù)雜手術(shù),或因局部病理改變造成解剖結(jié)構(gòu)分辨不清,可選擇膽囊造口術(shù)。(3)如有以下情況應(yīng)考慮膽總管探查:①急性化膿性膽管炎,慢性膽管炎管壁增厚;②膽總管內(nèi)結(jié)石或異物;③阻塞性黃疸;④從手術(shù)探查或術(shù)中造影顯示肝膽管病變;⑤膽總管顯著擴張;⑥膽囊管顯著擴張,而膽囊內(nèi)為細小結(jié)石;⑦胰頭腫大,膽總管明顯擴張,有急性胰腺炎病史;⑧有阻塞性黃疸病史。(4)如合并肝內(nèi)膽管結(jié)石估計結(jié)石不能取凈,可作膽腸內(nèi)引流術(shù)。以防止膽總管阻塞。在基層醫(yī)院,特別是老年患者,膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合內(nèi)引流術(shù),還是一個安全、有效、易操作的術(shù)式,是一種較好的選擇。

[1] 陳占斌,鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術(shù)治療體會.中國普通外科雜志,2005,14(8):626-627.

[2] 王雨,戴睿武,閻勇,等.老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點及相關(guān)處理對策的研究(附126例報道).華西醫(yī)學,2008,23(4):719-720.

[3] 楊野,劉宇.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇.中國實用外科雜志,2008,28(5):376-377.

[4] 胡虞乾.高齡患者結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方式的選擇.廣西醫(yī)學,2008,30(5):738-739.

[5] 李樹芳.老年急性膽囊炎膽石癥72例診治體會.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,22(4):417-418.

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