滕士峰

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

老年人全身機能儲備降低且往往伴隨多系統(tǒng)的慢性疾病，手術耐受力低，急性并發(fā)癥發(fā)生率特別高，增加了疾病處理的復雜性和風險[1]，故年齡被確定為術后出現(xiàn)較高并發(fā)癥發(fā)生率和手術病死率的獨立指標。吉林省大安市中醫(yī)院自2001年1月至2010年12月共收治203例60歲以上老年人肝內(nèi)外膽管結石患者，探討其外科治療效果，以使該類患者得到較好的治療。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

203例肝內(nèi)外膽管結石患者中，男性79例，女124例，年齡在60～82歲，中位年齡69.5歲；病程在6～35年，平均14.2年。從結石發(fā)生部位看，膽囊結石63例，左右肝管均有結石55例，單純左肝管結石48例，右肝管結石37例，其中肝內(nèi)膽管結石伴肝外膽管結石89例；合并急性膽源性胰腺炎13例，重癥膽管炎27例，急性梗阻性化膿性膽管炎41例。術前有合并癥168例，其中高血壓、心臟病129例，慢性肺部疾病37例，糖尿病27例，其他疾病19例。所有患者中，24例有1～3次膽道手術史。將患者根據(jù)具體情況分為3組：保守治療組44例，急診手術組58例，擇期手術101例。三組患者在性別構成、平均年齡、結石出現(xiàn)部位的比例和合并癥發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方式

保守治療組采用中西醫(yī)結合治療；急診手術組中，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流47例，膽囊大部切除5例，肝膽管切開取石+RouX-en-Y2例，膽囊切開取石膽囊造瘺4例；擇期手術組中，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流52例，膽囊切開取石膽囊造瘺27例，肝膽管切開取石+RouX-en-Y22例。

2 結 果

2.1 治療效果

保守治療組中，采用中西醫(yī)結合治療，治愈7例，好轉(zhuǎn)35例，死亡2例。1例因急性心肌梗死而死亡，1例在中藥排石過程中出現(xiàn)病情加重需要手術治療，家屬對手術有顧慮，貽誤手術時機，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

急診手術組58例中，治愈17例，好轉(zhuǎn)39例（帶T管出院24例），死亡2例。1例因感染性休克而死亡，1例術后8d突發(fā)心肌梗死而死亡。

擇期手術組治愈98例，治愈90例，好轉(zhuǎn)10例（均帶T管出院）。死亡1例，為術后原有肺部疾病加重呼吸衰竭死亡。

2.2 并發(fā)癥的觀察

術后發(fā)生并發(fā)癥35例，包括切口感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、急性心肌梗死和急性呼吸窘迫綜合征等。其中，急診手術組出現(xiàn)21例（36.21%），擇期手術組出現(xiàn)14例（13.86%），兩組在術后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.72，P＜0.05），但圍術期病死率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

老年肝內(nèi)外膽管結石急性發(fā)作時，治療方法的選擇應根據(jù)患者的具體情況區(qū)別對待。

對于病情重、局部體征明顯、病情難以控制的老年肝內(nèi)外膽管結石患者，為防止發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)過6～12h短時間的積極支持治療，糾正急性生理紊亂后，應盡早施行手術。急診手術指征：①起病急，病情重；②惡寒、寒顫、高熱，白細胞計數(shù)在20×l09/L以上；③黃疸加重；④膽囊腫大，張力高；⑤局部腹膜刺激征明顯；⑥有血壓下降趨勢；⑦并發(fā)重癥胰腺炎。

對于無癥狀、病情未發(fā)作或癥狀輕微，病情不重，或病情雖然較重，但經(jīng)過抗炎相關治療后，病情明顯緩解的患者可作為擇期手術。急診手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率較擇期手術組為高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此老年人膽管結石在癥狀不嚴重，身體條件尚好，并存病相對穩(wěn)定時施行擇期手術為宜。

在急診手術中，筆者體會到：①對起病急，病情重，體質(zhì)差，有關臟器功能狀態(tài)欠佳不能耐受較長時間手術的高?；颊?，手術方法應該簡單有效。如在局部麻醉下施行膽囊造瘺術，達到引流、減壓即可，不可勉強施行較復雜的膽囊切除術，以免出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結構，增加手術的風險性和手術病死率。②由于急診手術術前準備不充分，局部組織水腫嚴重，解剖關系不清，組織脆出血多，難以分離，容易損傷膽管或其他血管和臟器，病死率高，并發(fā)癥多，風險較大。因此，應權衡利弊，盡量避免急診手術，積極創(chuàng)造條件變急診手術為擇期手術。③對于那些發(fā)病急，體質(zhì)差，合并癥多的患者，應盡可能避免急診手術，我們通過自制的柴胡、郁金排石湯結合西藥控制感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)失衡的中西醫(yī)結合措施，膽道系統(tǒng)排通恢復正常，60%～80%患者病情緩解，為進一步治療或變急診手術為擇期手術創(chuàng)造條件。但是由于老年膽結石患者病程較長，膽囊三角及其周圍粘連較為嚴重，解剖關系復雜，成為老年膽結石手術的難點之一。若Calot三角內(nèi)炎性水腫嚴重，解剖關系不清，或膽囊萎縮并和周圍粘連致密而解剖困難者，不必勉強做膽囊切除，可切開膽囊做膽囊大部切除，用電灼殘余的膽囊黏膜組織，術后恢復滿意。對難以耐受長時間手術的高危老年患者，膽囊切開取石膽囊造瘺不失為一種穩(wěn)妥的辦法。本組處理4例，效果滿意。

手術后的重點是防止并發(fā)癥的發(fā)生。術后動態(tài)監(jiān)測血壓和心電圖，充分止痛，吸氧，保溫。早期床上活動和下肢按摩是降低靜脈血栓最有效的方法。主動或被動協(xié)助排痰，霧化蒸氣吸人以利排痰，切記勿過量過速輸液，以防止肺水腫、心力衰竭的發(fā)生。應用有效抗生素，同時應用抗酸藥物防治應激性潰瘍，行全胃腸道營養(yǎng)，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，以利傷口愈合。術后注意各種管道的管理，適當延長拔管及拆線的時間是有益的。

[1]陳大偉,趙銘寧,李濟寧.老年膽石癥患者手術死亡原因分析[J].中國普通外科雜志,2002,11(4)：241-242.