李萬瑤周穎芳曹喜俊

（1 廣州中醫(yī)藥大學；2 廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院）

蜂針的超敏反應（Hypersensitivity）是指機體對蜂針液中抗原初次應答后，再次接受相同蜂針抗原刺激時，發(fā)生的一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。超敏反應俗稱變態(tài)反應（allergy）或過敏反應（anaphylaxis）。蜂針及蜂毒引起的超敏反應時有發(fā)生，但并不是原是過敏體質(zhì)，如對海鮮有過敏反應就也會對蜂針反應，這是不同種的抗原物質(zhì)。

Gell和Coombs根據(jù)超敏反應發(fā)生機制和臨床特點，將其分為四型：I型超敏反應，即速發(fā)型超敏反應；II型超敏反應，即細胞毒型或細胞溶解型超敏反應；III型超敏反應，即免疫復合物型或血管炎型超敏反應；IV型超敏反應，即遲發(fā)型超敏反應。一般來說，蜂針引起的超敏反應為I型、III型、IV型為主。

1.I型超敏反應是蜂針療法中最應重視的反應

I型超敏反應主要由特異性IgE抗體介導產(chǎn)生，可發(fā)生于局部，亦可發(fā)生于全身。其主要特征是：①再次蜂針接觸變應原（誘導超敏反應的抗原）后反應發(fā)生快，消退亦快；②通常使機體出現(xiàn)功能紊亂性疾病，而不發(fā)生組織細胞損傷；③具有明顯個體差異和遺傳背景，對變應易產(chǎn)生IgE型抗體應答的超敏患者，稱為特應性素質(zhì)個體。

蜂針引起I型超敏反應的發(fā)生過程為致敏、激發(fā)、效應3個階段：①致敏階段，當蜂毒變應原進入機體后，可選擇誘導變應原特異性B細胞產(chǎn)生IgE抗體應答。IgE類抗體與IgG類抗體不同，它們可在不結合抗原的情況下，以其Fc段與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面相應的受體結合，而使機體處于對該變應原的致敏狀態(tài)。表面結合特異性IgE的肥大細胞/嗜堿性粒細胞，稱為致敏肥大細胞/嗜堿性粒細胞，簡稱為致敏靶細胞。通常細胞致敏狀態(tài)可維持數(shù)月甚至更長，往往蜂毒在體內(nèi)有記憶功能，尤其在近期內(nèi)如果接觸過蜂療的患者，如長期不接觸變應原，致敏狀態(tài)可逐漸消失。②激發(fā)階段是蜂針引起的反應要經(jīng)過的階段，即相同的蜂毒變應原再次進入機體時，通過與致敏肥大細胞/嗜堿性粒細胞表面IgE抗體特異性結合，使之脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)的階段。③效應階段為蜂毒的生物活性介質(zhì)作用于效應組織和器官，引起局部或全身過敏反應的階段。根據(jù)效應發(fā)生的快慢和持續(xù)時間的長短，可分為即刻/早期相反應和晚期相反應兩種類型。前者通常在接觸蜂針變應原后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時。該種反應主要由組織胺引起。后者發(fā)生在變應原刺激后6～12小時，可持續(xù)數(shù)天。該種反應主要由新合成的脂類介質(zhì)如白三烯、血小板活化因子和某些細胞因子引起。

全身過敏反應：①多為即刻反應，是過敏性休克反應，也即是“暈針”現(xiàn)象；②呼吸道過敏反應，過敏性哮喘或鼻炎等；③消化道過敏反應和皮膚過敏反應，出現(xiàn)胃腸道和皮膚等方面的反應。

發(fā)熱反應則為晚期相反應。往往出現(xiàn)在再次蜂針后的5～6個小時開始。發(fā)熱的持續(xù)時間與蜂針量的多少有密切關系。

蜂針療法中參與I型超敏反應的主要成分是蜂毒中的變應原。其變應原是能夠選擇性激活CD+Th2細胞及B細胞，誘導產(chǎn)生特異性IgE抗體應答，引起變態(tài)反應的抗原性物質(zhì)。引起I型超敏反應的特異性IgE類抗體稱為變應素。正常人血清中IgE含量很低，而在過敏患者體內(nèi)，特異性IgE異常增高。IgE主要有鼻咽、扁桃體、氣管和胃腸道黏膜下固有層淋巴組織中的B細胞產(chǎn)生。肥大細胞和嗜堿性粒細胞及其表面高親和性IgE Fc受體，嗜酸性粒細胞也起作用。

I型超敏反應的防治：脫敏治療是較有效的方法，即小量多次注入蜂針液。即用蜂毒的免疫血清脫敏療法，讓特異性變應原脫敏。其作用機制可能是小劑量的變應原誘導產(chǎn)生大量的IgG類抗體，并與靶細胞受體結合，使機體對IgE抗體應答降低。藥物防治：抑制生物活性介質(zhì)合成和釋放的藥物腎上腺素、異丙腎上腺素和前列腺素E等；生物活性介質(zhì)拮抗劑：撲爾敏、苯海拉明等抗組織胺的藥物；改善效應器官反應性的藥物：腎上腺素、葡萄糖酸鈣、維生素C等。

2.III型超敏反應

III型超敏反應是由于中等大小可溶性免疫復合物沉積于局部或全身毛細血管基底膜后，通過激活補體和在血小板、嗜堿性、嗜中性粒細胞參與作用下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細胞浸潤為主要特征的炎癥反應和組織損傷。

III型超敏反應的發(fā)生是蜂針液里中等大小可溶性復合物的沉積，是其引起此類反應的原因。通常蜂針液中大的分子免疫復合物可被體內(nèi)的單核——巨嗜細胞清除，小的分子免疫復合物可以通過腎臟排出體外。因此，只有中等大小可溶性免疫復合物形成并長期存在于循環(huán)中，才有可能沉積于毛細血管基底膜引起III型超敏反應。

蜂針液中可溶性免疫復合物的形成，這些抗原與相應的IgG和IgM抗體結合形成抗原抗體復合物，即免疫復合物。正常狀態(tài)下，免疫復合物形成有利于機體對抗原性異物的清除。但免疫復合物沉積后引起的組織損傷，補體、中性粒細胞及血小板的作用，可以造成水腫、充血或組織細胞的壞死等。

臨床常見的III型超敏反應性有：局部免疫復合物病，如Arthus反應4；類Arthus反應：局部反復蜂針可刺激機體產(chǎn)生相應的IgG抗體，若再次蜂針時，即可在局部出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等與Arthus反應類似的局部炎癥反應。因此，有的人在蜂針局部出現(xiàn)硬結，尤其是反復同一部位蜂針者更易發(fā)生。

蜂針也可造成全身性免疫復合物病。通常是在超大量蜂針時發(fā)生。當初次用大量蜂針后1～2周發(fā)生，其臨床癥狀是發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、關節(jié)腫痛和一過性蛋白尿等；大量蜂毒時也可使腎損傷引起免疫復合物型腎炎。這些也具有很大的個體差異。

3.IV型超敏反應

IV型超敏反應是由效應T細胞與相應蜂毒抗原作用后，引起的以單核細胞浸潤和組織細胞損傷為主要特征的炎癥反應。此型超敏反應發(fā)生較慢，當機體再次接受相同抗原刺激后，通常需經(jīng)24～72小時方可出現(xiàn)炎癥反應，因此又稱遲發(fā)型超敏反應。此型超敏反應發(fā)生與抗體和補體無關，而與效應T細胞和吞噬細胞及其產(chǎn)生的細胞因子或細胞毒性介質(zhì)有關。

蜂療引起的此型超敏反應也經(jīng)常發(fā)生。有時病人在蜂針后2天至1周的時間，由于蜂針部位的瘙癢而抓撓，出現(xiàn)局部硬結，以及多處蜂針部位的腫脹，瘙癢更甚。這往往是局部刺激后，血液循環(huán)增加，也同時刺激吞噬細胞浸潤，積聚形成。

造成這些反應是效應T細胞和記憶T細胞的形成。引起IV型超敏反應是蜂毒的化學物質(zhì)作為抗原，這些抗原性物質(zhì)經(jīng)抗原提呈細胞加工處理后，能以抗原肽——MHC-II/I類分子復合物的形式表達于APC表面，使具有相應抗原受體的CD4+Th細胞和CD8+CTL細胞活化。這些活化T細胞在IL-2等細胞因子的作用下，有些增殖分化為效應T細胞，即CD4+Th1細胞和CD8+CTL細胞。有些則成了靜止的記憶T細胞。

蜂毒產(chǎn)生的效應T細胞引起的炎癥反應和細胞毒作用。CD4+Th1細胞介導的炎癥反應和組織損傷：CD4+Th1細胞再次與抗原提呈細胞表面相應抗原作用后，可通過釋放細胞因子介導一系列的炎癥反應和損傷。

由CD8+CTL細胞介導的細胞毒作用：CD8+CTL與靶細胞表面相應抗原結合作用后，通過脫顆粒釋放穿孔素和顆粒酶等介質(zhì)，可直接導致靶細胞溶解破壞；或誘導靶細胞表達凋亡分子（Fas），后者與CD8+CTL表面的（FasL）結合，導致細胞凋亡。

臨床常見的IV型超敏反應性疾病時有發(fā)生。引起的局部組織損傷反應。這些反應一定是機體經(jīng)初次蜂療后，當再次接觸同種蜂毒抗原時發(fā)生的IV型超敏反應。這些小分子抗原表位能與表皮細胞內(nèi)角蛋白結合形成完全抗原，從而刺激機體產(chǎn)生小分子抗原表位特異性的效應T細胞。此時，機體再次接觸相應抗原即可發(fā)生接觸性皮炎，患者局部皮膚出現(xiàn)紅腫、皮疹、水皰，嚴重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎，但蜂療引起的剝脫性皮炎非常罕見。

雖然上述的超敏反應分為四型，蜂針反應為I型、III型、IV型的3個型，但臨床實際情況是很復雜，有些超敏反應性疾病可由多種免疫損傷機制引起的，3個型都有發(fā)生。蜂針液中抗原也可在不同條件下引起不同類型的超敏反應。

4.機體的免疫反應有雙重作用

蜂療的超敏反應是機體的免疫系統(tǒng)的作用結果。免疫反應也是雙刃劍，既有不利的方面，也有好的方面。如蜂針引起的發(fā)熱，同時也促進了機體的血液循環(huán)，同時有利于病理產(chǎn)物的排出。蜂療法對機體的免疫影響是巨大的，例如對類風濕性關節(jié)炎患者的細胞和體液免疫的影響，是否對其病理性的免疫起到抑制作用值得探討。其作用途徑可能是蜂針液對機體的抗體作用；或是對全身的免疫細胞的影響，刺激淋巴細胞的分泌；或是通過對腎上腺皮質(zhì)的影響，分泌腎上腺皮質(zhì)激素，對機體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，起到調(diào)節(jié)免疫紊亂的作用。

［1］李萬瑤，段穎華，李珊蕓：蜂針嚴重過敏反應及防治的探討，中國蜂業(yè)，2009，60（9）：37

［2］李珊蕓，李萬瑤，孫悅榕：蜂針導致暈針超敏反應的探討，中國蜂業(yè)，2010，61（1）：36

［3］李萬山，李萬瑤，周穎芳蜂針刺激后發(fā)熱的規(guī)律和防治淺折，江蘇中醫(yī)藥，2009，41（8）：54

［4］李萬瑤，曹喜俊，李萬山蜂針導致阿瑟氏反應的探討，針灸臨床雜志，2010，26（1）：57