鄭 昱

（河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450003）

中醫(yī)具悠久的歷史，是我國勞動人民長期同疾病作斗爭的極為豐富的經(jīng)驗總結(jié)。在古代的唯物論和辯證法思想影響下，經(jīng)過長期醫(yī)療實踐的不斷驗證和充實，逐步形成并發(fā)展成為具有整體觀和辨證論治兩大特點的獨特的理論體系。

1 整體觀和辨證論治

1.1 整體觀與個體化用藥

中醫(yī)整體觀認(rèn)為人與自然界是統(tǒng)一的。在生理方面，季節(jié)氣候變化對人體的影響非常明顯，伴隨四季溫?zé)岷疀龅淖兓?，人體臟腑氣血活動相應(yīng)地進行調(diào)解以與之相適應(yīng)。人體的脈象也會出現(xiàn)與季節(jié)相應(yīng)的變化，晝夜晨昏的變化，人體也隨之產(chǎn)生相應(yīng)的陰陽消長，營衛(wèi)氣血運行節(jié)律調(diào)節(jié)，以及機體活動的動靜變化，地理環(huán)境的差異也是影響人體的重要因素，不同地域的氣候、地質(zhì)、風(fēng)俗、生活習(xí)慣、社會環(huán)境、個人的社會地位等，在一定程度上都影響人體的生理功能而形成體質(zhì)的差異，從而反映出不同地域的人群所具有的各自鮮明的體質(zhì)特征，這點在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)實踐中也得到了充分的證實?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一些藥物的不良反應(yīng)在不同種族、民族的用藥者身上的情況存在差別。如抗血吸蟲藥物甲硫蒽酮在別的種族中引起肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的較多，但在黑人中這類不良反應(yīng)較少。抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺引起肝臟損害的發(fā)生率在非洲黑人中約為3.6%，而在香港人中可達27.3%。甲基多巴誘發(fā)的容血性貧血，在不同種族之間也有所不同。在服用此藥的高加索人中，何康球蛋白試驗陽性者可達15%，但印度人、非洲人和中國人中卻沒有發(fā)現(xiàn)陽性者。解熱消炎藥異丁苯酸在英國人種容易引起肝臟損害，日本人中則比較少見。同樣是紅細(xì)胞膜內(nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD），非洲人、美洲黑人中多是缺乏G-6-PDA，在服用伯氨喹等藥物、出現(xiàn)溶血性貧血時，紅細(xì)胞的損害不太嚴(yán)重，而地中海地區(qū)、高加索人中主要是缺乏G-6-PDB，在上述情況下紅細(xì)胞損害就比較嚴(yán)重[1]。

在環(huán)境方面，現(xiàn)代科學(xué)已證明人的生產(chǎn)、生活環(huán)境中許多物理、化學(xué)因素不但能直接影響人體生理功能，直接危害人體或與藥物發(fā)生不良的相互作用，而且可以影響藥物在人體的吸收、代謝和排出，影響藥物代謝酶系統(tǒng)。例如環(huán)境污染物中的鉛能抑制△-氨基酮戊酸脫水酶的活性，抑制體內(nèi)血紅蛋白的合成；汞能損害許多代謝酶蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)上的巰基；有機農(nóng)藥能抑制體內(nèi)的膽堿酯酶；苯可抑制骨髓的造血功能；臭氧能抑制羥化酶的活性等[1]，這些因素都直接影響著藥物的作用和效果。

由此可見，我們在應(yīng)用藥物治療疾病時，除了考慮疾病的因素外，還要從整體觀的角度，去考慮病人在種族、地域、社會、生活環(huán)境等方面的因素，針對不同個體實行個體化用藥，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高藥品的療效。

1.2 辨證論治在對疾病的認(rèn)識上的辯證觀與用藥的個體化

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點和精華，是中醫(yī)學(xué)術(shù)特點的集中表現(xiàn)，所謂辨證，就是在整體觀念指導(dǎo)下，將四診（望、聞、問、切）所收集的資料及人體在病邪作用下反映出來的一系列癥狀和體證，結(jié)合地理環(huán)境、時令、氣候、病人體質(zhì)、性別、年齡、職業(yè)等情況進行分析，辯清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，從而找出疾病的本質(zhì)得出辨證結(jié)論，確定證候類型，進行論治。所謂論治，就是在整體觀的指導(dǎo)下，在辯證的基礎(chǔ)上，確定治療法則，對疾病選方譴藥進行治療。由此可見，辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)對疾病的一種特殊的研究和處理方法。

辨證論治作為中醫(yī)指導(dǎo)臨床診斷、治療疾病的基本法則。由于它能全面辨證地看待病和證的關(guān)系，而且在整體觀的指導(dǎo)下去分析解決問題，既看到一種病可以包括幾種不同的證，又看到不同病在發(fā)展過程中可以出現(xiàn)的同一癥候，因此臨床用藥是極個體化的。疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，受多方面因素的影響，如氣候變化、地理環(huán)境、個體的體質(zhì)差異等，均對疾病有一定影響，因此在對疾病進行治療時，要因時、因地、因人采用不同的治療、用藥

如感冒，中醫(yī)在臨床上從整體和辯證的角度就將它分為風(fēng)寒和風(fēng)熱等類型，因此在論治用藥上有辛溫解表和辛涼解表之別。而就辛溫解表、辛涼解表藥在用于不同類型的感冒時，又因氣候、季節(jié)、地域和人的個體的不同又各有不同。在季節(jié)上春夏季節(jié)，氣候由溫漸熱，在用辛溫解表的麻黃、桂枝時，量不宜過大，以免開泄太過，耗傷氣陰；而秋冬季節(jié)，氣候由涼變寒，陰盛陽衰，人體走理致密，陽氣密藏于內(nèi)，此時用石膏、薄荷等寒涼之品時，要防寒傷陽，因此也當(dāng)慎用。由于地域不同，在西北嚴(yán)寒地區(qū)，用麻黃、桂枝治療外感風(fēng)寒證時藥量可稍重，而在東南溫?zé)嶂兀幜烤蛻?yīng)稍輕。

在人的個體方面，它根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等不同特點來考慮用藥原則，對于老年人，氣血衰少，生機減退，治療時，虛癥宜補，而對于邪實虛攻者，就要特別注意配方用藥，如辛溫解表之時，麻黃的用量就一定要慎之，以免開泄太過，損傷氣陰；而雖小兒生機旺盛，但氣血未充，臟腑嬌嫩，故治療小兒病，當(dāng)慎用峻猛之劑以傷臟腑，因此在麻黃的用量上也是很慎重的。在體質(zhì)方面，由于每個人先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)不同，個體素質(zhì)強弱不同，在治療用藥上亦不相同。如陽邪之軀，中醫(yī)認(rèn)為就當(dāng)慎用藥性溫?zé)岬乃帲魂幨⒅w慎用藥性寒涼的藥。

1.3 中醫(yī)整體觀和辨證論治原則在個體化用藥的體現(xiàn)

中醫(yī)在臨床辨證論治的實踐中采用的個體化的治療方法，在我們今天的醫(yī)療實踐中也得以證實，如嬰幼兒在臟器功能方面發(fā)育不健全，對藥物作用的敏感性就較高，藥物代謝速度慢，腎臟排泄功能差，藥物容易通過血-腦脊液屏障，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高；老年人存在著不同程度的臟器功能退化，因此藥物代謝速度也隨之變慢，血中血漿蛋白含量降低等情況，因此藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著年齡的增長，呈上升趨勢，有人調(diào)查了1600人的不良情況，發(fā)現(xiàn)60歲以下的人發(fā)生率為6.3%，而60歲以上的人為15.4%。青霉素在一般成年人的半衰期約為0.55h，而在老年人可達1h以上。苯妥英鈉與血漿蛋白的結(jié)合率，老年人可比45歲以下的人低26%。對于患慢性肝臟疾病的患者，由于常伴有部分肝細(xì)胞的壞死何不同程度的肝細(xì)胞纖維化，使肝臟的血流量降低，同時由于肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的藥物代謝合成減少，可是藥物的消除速率降低，使藥物的血漿半衰期延長。另外，長期的肝臟疾患可引起肝臟的蛋白合成作用減弱，使血中血漿蛋白含量減少，血漿蛋白與藥物的結(jié)合率降低也可以引起游離的藥物的血濃度升高，引起藥物不良反應(yīng)；對于患有腎臟疾患的患者，常伴有機體脂肪的丟失，使藥物進入人體后在脂肪庫中的貯存減少，也容易增加藥物的血濃度。另外由于體內(nèi)血中酸性代謝產(chǎn)物的增加，也可使一些酸性藥物如巴比妥類、磺胺類、苯妥英、氯貝丁酯、保泰松、水楊酸等與血漿白蛋白的結(jié)合率降低，游離藥物的血濃度升高。據(jù)報道，記住卡那霉素在一班人的半衰期約為1.5h，而腎功能衰竭者中可達25h[2]。

因此，中醫(yī)的辨證論治的思想在此對我們就有一定的指導(dǎo)意義，這要求我們根據(jù)病人的個體情況及藥物的藥代動力學(xué)及藥理學(xué)特征、藥物治療的目的、所患疾病、并用的藥物治療以及其他與病人相關(guān)的可能對藥物治療的安全性及療效產(chǎn)生影響的因素辯證的制定病人的用藥方案。

2 中醫(yī)在論治組方上的君、臣、佐、使與用藥的個體化與現(xiàn)代藥物的聯(lián)合應(yīng)用

在組方上，中醫(yī)講究君、臣、佐、使。明代的何柏齋說：“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也。輔治者，臣也。相反而相助者，佐也。引經(jīng)及治病之藥至并所者，使也。”即君藥針對主病或主證，起主要治療作用；臣藥，則用于輔治主病或針對兼癥或并發(fā)癥起主要治療作用；佐藥，加強君臣藥的治療作用，消除或減弱君、臣藥的毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性或病重邪甚，可能拒藥時，配用于君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物；使藥，既能引方中諸藥治病所或調(diào)和方中諸藥作用的藥物?！胺綇姆ǔ?，法隨證立”，以及君、臣、佐、使得配方組成，是中醫(yī)調(diào)劑遣藥、組方必須遵循的原則，在嚴(yán)格遵循這種原則的前提之下，中醫(yī)的用藥又是極個體化的，這具體的表現(xiàn)在它在辯證正確的前提下，根據(jù)患者病癥的變化、體質(zhì)的強弱、年齡的大小、四時氣候的不同、地土方宜的各異，社會地位、生活環(huán)境等對具體藥物進行選擇，按藥物的配伍關(guān)系，確定藥量大小以及選用適當(dāng)?shù)膭┬秃头梅椒ǎ岣咚幬锏闹委熜Ч?，并使藥物的毒副作用減到最小。由此可見，中醫(yī)在臨床用藥中，早已認(rèn)識到了藥物的“毒性”和藥物之間的相互作用，以及這種“毒性”對于不同個體作用上的差別，因此在辯證的基礎(chǔ)上論治時能充分的利用藥物之間的相互關(guān)系以及藥物與人的關(guān)系，達到治療目的。

近代隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，藥物的種類日益增多，患者同時合用多種藥物的現(xiàn)象已很普遍，據(jù)資料統(tǒng)計很多門診病人服用六中或六種以上藥物的占37%，住院病人中服用藥物超過六種達62.2%[1]，當(dāng)合并用藥品種數(shù)為2～5、6～10、11～15、16～20種時，不良反應(yīng)的發(fā)生率可分別達百分之4、10、28、54。也有報道，當(dāng)合并用藥品種數(shù)為5種、6～10種、11～15種、16～20種、21種以上時，不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)地為4.2、7.4、24.2、40、45[3]，這使得藥物相互作用的問題日益突出，雖然藥物相互間的作用的表現(xiàn)是多種多樣，但作為藥學(xué)工作者問題歸根到底就是如何提高治療效果和減低不良反應(yīng)兩個反面，中醫(yī)幾千年來的在整體觀和辨證論治原則指導(dǎo)下的君、臣、佐、使的組方原則，給我們提供了很好的借鑒，在這種原則的指導(dǎo)下，要求我們在多種藥物合并應(yīng)用時做到充分了解藥物的作用和代謝過程以及藥物之間的相互作用關(guān)系，以減少藥物之間的不良反應(yīng)，增強藥物聯(lián)用的療效。如我們在使用慶大霉素時聯(lián)用適量的枳實，枳實能松弛膽道括約肌，有利于慶大霉素進入膽道，從而增強慶大霉素的抗感染作用；在應(yīng)用抗癆藥時，輔用具有保肝作用的逍遙散，能減輕抗癆要對肝臟的損害[2]等。

3 中醫(yī)的整體觀和辨證論治理論對實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)、個體化用藥的指導(dǎo)意義

隨著生物科學(xué)的發(fā)展、人們對基因組信息與環(huán)境因素的相互作用關(guān)系的研究，認(rèn)為絕大多數(shù)人類疾病是基因組信息與環(huán)境因子相互作用的結(jié)果[4]。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)的形成和發(fā)展與先天遺傳、后天因素，飲食起居、精神活動、自然及社會環(huán)境多種因素有關(guān)，該觀點與中醫(yī)“ 天人相應(yīng)”的理論，重視從整體觀來認(rèn)識生命活動的理念一脈相承。而且體質(zhì)表現(xiàn)出人類個體在功能、形態(tài)、結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的特殊性，在生理上表現(xiàn)為個體的生理反應(yīng)特性，在病理上表現(xiàn)為發(fā)病的傾向性，在治療上則表現(xiàn)為治法和方藥的不同。

在科學(xué)不斷發(fā)展的今天，大量的科學(xué)事實和實驗數(shù)據(jù)也充分證明了，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生，除藥物本身的因素外，還多與人的機體差異、人所處的環(huán)境等方面也有很大關(guān)系。

如在機體方面，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些藥物的不良反應(yīng)在不同種族、民族的用藥者身上的情況存在差別。許多藥物進入人體內(nèi)后需要經(jīng)過乙酰化過程而被代謝轉(zhuǎn)化，乙酰化過程就有快型和慢型之分。在日本人、愛斯基摩人中慢乙?；吆苌?，而在歐美的人種中，慢乙?；呖蛇_50%～60%，在中國人中慢乙?；哒?6.5%。在性別方面，一般來說，對藥物的不良反應(yīng)有女性較為敏感的趨勢，對于不良反應(yīng)，有人調(diào)查男性發(fā)生率為7.3%，女性為14.2%，但發(fā)生藥物性皮炎的情況南、女之比又有不同，約為3∶2[1]。用藥者的病理狀況也是影響藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和發(fā)生率的重要因素，例如患便秘者，口服藥物在消化內(nèi)停留時間長，吸收量就較多，容易引起不良反應(yīng)。本身患腦膜炎后腦血管疾病的，容易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；本身有中耳炎或有中耳炎病史的，小劑量的氨基糖甙類抗生素就可引起聽神經(jīng)損害。再者，臨床相同的藥物對同一疾病的群體可能部分有效，而對另一部分患者卻不起作用，甚至對少數(shù)患者可能有毒副作用，個體反應(yīng)的治療差異顯而易見?；蚪M多樣性的研究促進了藥物治療方案的優(yōu)化，這與倡導(dǎo)針對體質(zhì)特點辨體論治、因人制宜是一個頗具特色的交融點，不僅符合人體多樣性的規(guī)律，而且關(guān)乎因人而異的個體化診療體系，對其深人研究亦有重要理論價值和臨床指導(dǎo)意義[3]。

另外，由于人與人之間在遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)、生活習(xí)慣、生活環(huán)境、煙酒嗜好等方面存在的差異，在藥物使用中的靈敏度和不良反應(yīng)方面也存在著個體差異，因此這就要求我們從整體、綜合的角度去考慮藥物的治療方案的選用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，以適量的藥物起到最佳的治療效果，以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)的辨證論治的原則，就是我們在個體化用藥中應(yīng)該借鑒的很好的方法，用整體的觀念去分析解決問題。在充分考慮患者的遺傳因素、身體素質(zhì)、病情、病癥的前提下，選用合理的用藥方案，通過藥物合理的配伍，調(diào)節(jié)藥物的偏性，抑制藥物的毒性，增強藥物原來的功用，消除或緩解其對人體的不利因素，發(fā)揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的群藥結(jié)成一個診治的有機整體，充分地發(fā)揮藥物的治療作用，減少藥物的毒副作用，適應(yīng)患者的治療，別是適應(yīng)比較復(fù)雜的病癥的治療。要做到這點，這就要求藥師要有較高的專業(yè)水準(zhǔn)，充分了解藥物之間的相互作用關(guān)系、藥理知識和其它各種藥物信息，以中醫(yī)的整體觀和辨證論治的原則為指導(dǎo)，積極參與到臨床實踐中。

[1]孫定人,齊平,靳穎華.藥物不良反應(yīng)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]梅全喜.中藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[3]錢會南.中醫(yī)體質(zhì)研究與基因組學(xué)及蛋白組學(xué)的相關(guān)探討[J].中醫(yī)雜志,2003,44(3):168-169.

[4]陳竺,徐惠文,付剛,等.人類基因組計劃現(xiàn)狀與展望(下篇)[J].首都醫(yī)藥,2000,7(7):4-6.