郝宗文 徐雅強 劉振剛

（山東省昌邑市人民醫(yī)院 關節(jié)外科，山東 昌邑 261300）

脛骨髁間嵴骨折是膝關節(jié)損傷常見類型。脛骨髁間嵴骨折移位畸形愈合可導致ACL松弛，可繼發(fā)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎和半月板損傷。筆者自2008年9月至2010年6月應用關節(jié)鏡下鋼絲加絲線內(nèi)固定脛骨髁間嵴骨折20例，療效優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例，年齡17～38歲，平均28歲，均為新鮮骨折，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，外側(cè)半月板損傷3例。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，仰臥位，行常規(guī)關節(jié)鏡探查，清理血腫，碎骨屑。伴有半月板損傷的行半月板成形或次全切。在屈膝90°位置，用探鉤將骨塊復位，復位時還應注意將嵌入骨折斷端間的內(nèi)側(cè)半月板前角及膝前橫韌帶經(jīng)AM 入口用探針勾出。并保證ACL張力。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做2cm縱向切口，用ACL重建定位器依髁間嵴骨折情況內(nèi)外兩側(cè)導向器下鉆孔（ф2.5mm克氏針）兩孔盡量前后交錯，兩孔內(nèi)分別導入彈力鋼絲（ф1mm），于膝關節(jié)鏡操作切口牽拉至關節(jié)腔外打結(jié)牽引一側(cè)鋼絲，沿骨遂通道牽出，于脛骨結(jié)節(jié)切口內(nèi)加壓打結(jié)。術(shù)中借助關節(jié)鏡判斷骨折復位情況，粉碎性骨折必須橫向穿韌帶，外加尼龍線（用ACL重建定位器兩側(cè)鉆孔，沿骨遂通道牽出，于脛骨結(jié)節(jié)切口內(nèi)加壓打結(jié)），以保證骨塊相對完整及穩(wěn)定。鏡下檢查伸屈膝活動度及固定牢固程度。

1.3 術(shù)后康復

術(shù)后即可0°位（伸膝）膝關節(jié)鉸鏈支具外固定。盡早開始股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習。術(shù)后5d開始CPM訓練。出院前（一般2周）應達到90°。4周后扶雙拐患肢部分負重下地，8周后棄拐。

2 結(jié) 果

本組均獲6～12個月隨訪，所有骨折3～4個月均Ⅰ期愈合。18例術(shù)后4個月膝關節(jié)活動與健側(cè)一致，1例屈膝受限（輕），1例術(shù)后有l(wèi)achman試驗Ⅰ度陽性，但無關節(jié)不穩(wěn)，無1例因早期功能鍛煉導致骨折脫位，鋼絲斷裂，術(shù)后4個月評分90～100分（Lysholm），平均96分。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征按照Meyers-MCKeever[1]脛骨髁間嵴骨折分型方法，將脛骨髁間嵴骨折分為三度，Ⅰ度適用于非手術(shù)治療，Ⅱ、Ⅲ度均需手術(shù)，需行CT或MRI檢查。

3.2 手術(shù)方法選擇

傳統(tǒng)切開復位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨髁間嵴骨折，雖可有效復位及固定，但其切口打創(chuàng)傷大，所以住院時間長、術(shù)后反應重、膝關節(jié)功能恢復困難、術(shù)后常見膝關節(jié)僵直現(xiàn)象[2]。關節(jié)鏡為此治療提供了一種新術(shù)式，損傷小，術(shù)野廣，并可同時診斷和治療膝關節(jié)半月板損傷，準確復位和固定骨塊，術(shù)后功能恢復滿意。

關節(jié)鏡下修復脛骨髁間嵴骨折有兩種主要形式一種是脛骨隧道縫線固定法；另一種是用AO鈦質(zhì)空心螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折，這種方法最早由Lubowitz等[3]開始在臨床應用。筆者認為，用縫線法固定可滿足固定需要，但初始穩(wěn)定差，不宜行早期功能鍛煉。螺釘固定法雖然固定牢固（相對），但其對骨塊較小患者不適合[4]。筆者認為通過調(diào)整鋼絲隧道前后點，可以達到牢固固定，骨塊大小不受限制（相對），以便恢復ACL走行方向和正常張力，二次手術(shù)取除方便。

[1]Meyers M,Mckeever F.F ractures of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg,1970,52(8):1677.

[2]Zaricznyj B.A vulsion fracture of the tibial em inence: Treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg,1977,59(8):1111.

[3]Lubowitz JH,Grauer JD.Arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament avulsion[J].Clin Orthop Relat Res,1993(294):242-246.

[4]方永剛,李貴山,徐水養(yǎng),等.關節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間棘骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2010,25(8):742-743.