黃冬梅 黃麗珍 趙 霜

（1 廣西龍州縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 龍州 532400；2 廣西民族醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530001）

隨著人們對(duì)疾病治療方式和效果的要求日益提高，以及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，陰式子宮切除術(shù)受到了患者歡迎和婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視，與過去開腹手術(shù)相比，經(jīng)陰道切除子宮具有腹式手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)[1]，如能正確應(yīng)用，不僅簡單易行效果好，不良反應(yīng)少，術(shù)后恢復(fù)快，易為患者尤其年老體弱、肥胖者樂于接受的一種手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用?；仡櫡治鳊堉菘h人民醫(yī)院近4年經(jīng)陰道子宮切除治療的286例非脫垂子宮良性病變，探討陰式子宮切除的臨床價(jià)值和手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取龍州縣人民醫(yī)院自2006年12月至2010年12月期間的286例住院患者，年齡43～58歲，平均51.23歲。子宮肌瘤180例（大小孕8～14周），其中大子宮（孕12～14周）30例，子宮腺肌癥50例，功能失調(diào)性子宮出血30例。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ（CINⅢ）26例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

①功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)多次保守治療未見效，影響身體健康者。②子宮體肌瘤約2～3個(gè)月妊娠大小保守治療無效者，陰道檢查認(rèn)為可以從陰道取出者，若是子宮頸肌瘤，則從陰道手術(shù)較腹部手術(shù)方便。③子宮腺肌癥[2]。④子宮脫垂及或膀胱、直腸膨出明顯，尤其伴有張力性尿失禁及（或）大便困難者。⑤慢性宮頸炎經(jīng)治療無效或經(jīng)過切片檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)間變者。⑥CINⅢ。⑦年老體弱、肥胖。

1.3 陰式全子宮切除手術(shù)步驟

1.3.1 患者取膀胱截石位，臀部凸出手術(shù)床緣，以利于手術(shù)進(jìn)行。常規(guī)消毒外陰及陰道，如果小陰唇肥大妨礙手術(shù)視野，可用4號(hào)絲線分別縫在大陰唇外側(cè)皮膚。金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排空膀胱。

1.3.2 用兩把皮鉗鉗夾子宮前后唇，便于牽拉。用碘伏再次消毒陰道及宮頸。在膀胱宮頸溝上0.3cm處切開，橫行全層切開宮頸前唇筋膜及其下結(jié)締組織，用皮鉗鉗夾提起切口上緣，右手食指緊貼宮頸，分離膀胱宮頸間隙至膀胱反折腹膜。若辨認(rèn)不清可用金屬導(dǎo)尿管探測膀胱，稍稍翹起，不難找到膀胱界限。沿膀胱后壁向上分離，很容易進(jìn)入膀胱子宮間隙，直達(dá)膀胱子宮反折腹膜。此過程一般不出血。

1.3.3 沿上宮頸切口切開宮頸兩旁達(dá)宮頸筋膜層，用皮鉗鉗夾兩側(cè)緣向上稍鈍性剝離。暴露兩側(cè)膀胱宮頸韌帶（膀胱柱）用血管鉗將其鉗夾剪斷7號(hào)絲線縫扎。因此處有靜脈叢不縫扎容易出血。

1.3.4 提起子宮頸，陰道拉鉤移至后穹隆部，環(huán)形向子宮頸后方延長切口，鈍性分離子宮頸與直腸間隙打開子宮直腸反折腹膜，拉鉤保護(hù)膀胱及直腸。以右手食指伸入子宮直腸陷凹，向左右可以勾到骶骨韌帶，觸摸該處有無盆底粘連。如有粘連而較疏松者可用右手食指做鈍性分離。

1.3.5 經(jīng)陰道切除子宮的步驟是自下而上，與腹式切除子宮術(shù)式相反。先鉗夾一側(cè)子宮骶骨韌帶剪斷，7號(hào)絲線縫扎，同樣方式處理對(duì)側(cè)骶骨韌帶。如遇骶骨韌帶寬厚，可分次鉗夾2～3次，避免單次鉗夾組織太多出現(xiàn)止血不全，或鉗夾滑脫造成出血的危險(xiǎn)。同法處理左右兩側(cè)子宮主韌帶。

1.3.6 于膀胱子宮反折處打開子宮膀胱反折腹膜，用4號(hào)絲線把腹膜吊起，固定于手術(shù)巾上做標(biāo)志，暴露與鉗夾子宮動(dòng)、靜脈，用血管鉗貼近子宮雙重鉗夾子宮血管。血管斷端分別結(jié)扎兩次，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)、靜脈的處理同上。

1.3.7 宮頸及峽部兩側(cè)韌帶均已斷離，此時(shí)處理圓韌帶較為方便，可看到子宮體漿膜光滑面。血管鉗沿兩側(cè)分別鉗夾剪斷縫扎。有時(shí)因子宮較大，難以暴露，可以從子宮腔內(nèi)挖肌瘤或粉碎[3]以縮小子宮體、也可以自宮頸至宮體對(duì)半切割子宮取出宮體。

1.3.8 用鉤鉗帶兩條7號(hào)線從宮角帶出，將輸卵管的子宮端和卵巢固有韌帶先扎后剪斷，然后雙重縫扎，每側(cè)殘端第二道貫穿縫扎后留縫線以便懸吊。

1.3.9 檢查附件，必要時(shí)可一并切除附件。并詳細(xì)檢查切割縫合殘端有無滲血或活動(dòng)出血，確切止血。

1.3.10 用拉鉤向上下拉開陰道壁，將直腸后凹腹膜及原先留置的膀胱反折處腹膜用0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合。關(guān)閉腹腔縫合前后反折腹膜時(shí)將卵巢固有韌帶及輸卵管反包盆腔外。左右兩側(cè)對(duì)打結(jié)，借以懸吊陰道頂端。

1.3.11 陰道切口用0號(hào)可吸收線連續(xù)褥式縫合包埋陰道殘端，然后用紗布填塞陰道頂端及兩側(cè)角，直至陰道口。術(shù)后24h取出紗布。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

286例成功經(jīng)陰道切除子宮，無1例中轉(zhuǎn)開腹。其中30例同時(shí)切除單側(cè)或雙側(cè)附件。手術(shù)時(shí)間30～100min，平均（50±13.6）min。術(shù)中失血量50～200mL，手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d，均于術(shù)后5d治愈出院。

2.2 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。無1例出現(xiàn)殘端肉芽組織生長，無殘端斷端脫垂。患者陰道無明顯縮短，無性交困難、陰道出血及分泌物減少。

3 討 論

近年來人們對(duì)非脫垂子宮經(jīng)陰道切除手術(shù)有了很大的研究和實(shí)踐，越來越多的子宮切除以及附件切除得以陰道進(jìn)行，手術(shù)的適應(yīng)證已經(jīng)從脫垂子宮到非脫垂子宮。從小子宮無盆腔手術(shù)史、有陰道分娩史等條件逐漸擴(kuò)大到子宮體積大無粘連的盆腔手術(shù)史，如剖宮產(chǎn)、附件切除手術(shù)等范圍。隨著手術(shù)方法和器械的改進(jìn)及手術(shù)技巧的提高，越來越多的婦科醫(yī)師特別是基層的醫(yī)師對(duì)陰式的子宮切除手術(shù)產(chǎn)生興趣并付諸臨床實(shí)施。陰式子宮切除術(shù)的關(guān)鍵是正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度達(dá)宮頸筋膜，深淺適度，否則易出血難于分離膀胱陰道與直腸陰道間隙，難以進(jìn)入腹腔且易損傷膀胱與直腸[4]。本研究顯示，陰式子宮切除術(shù)手術(shù)步驟簡化，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，肛門排氣和下床活動(dòng)時(shí)間早，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間大大縮短。一般來說，子宮體積≤14孕周，經(jīng)陰道切除是安全可行的，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，經(jīng)陰道子宮切除子宮重量達(dá)1350～2000g，本組病例有30例子宮體積達(dá)12～14孕周，手術(shù)并未增加難度。術(shù)后患者恢復(fù)快，與其他患者無差別。近幾年龍州縣人民醫(yī)院將該術(shù)式在縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)院推廣，易于被基層醫(yī)師接受，收到了良好的效果。

在臨床實(shí)踐過程中有如下體會(huì)。①術(shù)前評(píng)估：術(shù)前詳細(xì)詢問病史，行盆腔檢查和B超檢查，了解肌瘤大小、數(shù)量、位置、形態(tài)和活動(dòng)度，有無附件包塊，陰道、骨盆狹窄及盆腹腔手術(shù)史。血清CA125檢查，宮頸刮片甚至宮腔分段診刮。②分清解剖層次的重要性。非脫垂子宮由于盆腔器官組織間隙清晰，全層切開子宮頸前唇及其結(jié)締組織，手術(shù)者用右手食指緊貼宮頸分離膀胱附著于子宮前壁疏松組織。若辨認(rèn)不清可用金屬導(dǎo)尿管探測膀胱，稍稍翹起，不難找到膀胱界限，很容易進(jìn)入膀胱子宮間隙。環(huán)形向子宮頸后方延長切口鈍性分離陰道壁，可見子宮骶骨韌帶，用分離剪鈍性分開直腸子宮后陷凹處腹膜。更不容易損傷膀胱及直腸。如同時(shí)經(jīng)陰道切除附件時(shí)應(yīng)注意斷端鉗夾縫合深部打結(jié)，避免血管滑脫造成術(shù)后斷端出血。③大子宮及宮頸肥大、子宮腺肌癥病例處理技巧：宮頸肥大和子宮腺肌癥病例可先宮頸注射垂體后葉素，或1/1000腎上腺素液浸泡的紗布擦拭創(chuàng)面。子宮超過12孕周以上可采取對(duì)半切開或剔除肌瘤、楔形切開肌瘤分塊取出等方法，聯(lián)合實(shí)施時(shí)應(yīng)注意出血和避免鄰近器官的損傷。

總之，陰式子宮切除術(shù)有明顯的優(yōu)越性[6]，是一種微創(chuàng)、簡單易行的手術(shù)方式，對(duì)于經(jīng)腹手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合，特別是年老、體弱、肥胖者。值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但為了提高手術(shù)成功率，必須要掌握手術(shù)適應(yīng)證并做好病例選擇。

[1]鄧金蘭,龍鳳宜.子宮切除術(shù)的進(jìn)展[J].數(shù)理醫(yī)學(xué)雜志,2004,17(4):255-356.

[2]高樹生.陰式子宮切除術(shù)的進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,21(3):207-210.

[3]肖艷紅,陳霞.腹式與陰式子宮切除術(shù)的臨床療效研究[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(4):443-445.

[4]徐奉玉,宋靜.改良陰式子宮切除術(shù)230例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,11(18):874-875.

[5]焦魯霞,宋磊,趙恩鋒,等.690例陰式非脫垂,大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)臨床研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,28(12):1123-1125.

[6]劉梅蓮,張啟芳,吳瓊花.陰式子宮切除術(shù)的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(1):101-102.