蔡 勇

（吉林省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

乳腺癌第Ⅱ期是原發(fā)腫瘤直徑為3～5cm，與皮膚有粘連或無(wú)粘 連，有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有一定的淋巴結(jié)活動(dòng)度，腋窩有腫大淋巴結(jié)，但無(wú)融合趨勢(shì)[1]。對(duì)于第Ⅱ期乳腺癌患者，一旦確診應(yīng)當(dāng)及早手術(shù)，然后輔助以放射治療和化學(xué)治療[2]?，F(xiàn)將筆者對(duì)105例患者進(jìn)行改良根治術(shù)治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例均為女性，年齡最小28歲，最大55歲，平均41.5歲。絕經(jīng)前99例，絕經(jīng)后6例。腫瘤直徑均＞3.0cm，經(jīng)B超及鉬靶檢查，確定腫瘤，全部患者經(jīng)組織學(xué)活檢明確診斷。全部病例均系自愿保留胸大肌及胸小肌的要求，并且均適合改良根治手術(shù)的治療方案，無(wú)改良根治手術(shù)治療的禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 改良根治術(shù)的要點(diǎn)

包括切除全部乳房和腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)，其與Halsted提出的乳腺癌典型根治術(shù)的主要差別是不切除胸大肌，而使患者術(shù)后上肢功能明顯改善[3]。

1.2.2 改良根治術(shù)的適應(yīng)證

臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜，對(duì)胸肌受侵或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者不宜采用該術(shù)式[4]。乳腺癌的手術(shù)治療首先應(yīng)考慮局部及區(qū)域淋巴結(jié)的最大可能控制，然后再考慮外形及功能越接近正常越好。

1.2.3 改良根治術(shù)的手術(shù)方法

改良根治術(shù)切除范圍基本等同經(jīng)典根治術(shù)。有兩種方式：①保留胸大肌手術(shù)：保留胸大肌，為便于清除腋窩胸小肌后群及胸大肌、胸小肌之間淋巴結(jié)而切除胸小肌。②保留胸大肌、胸小肌的改良根治手術(shù)：保留胸大肌、胸小肌，清除腋窩淋巴結(jié)。此術(shù)式應(yīng)用拉鉤將胸肌盡量向內(nèi)側(cè)牽引，以保證盡可能徹底清除胸小肌后及鎖骨下淋巴結(jié)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)此處淋巴結(jié)明顯腫大，疑有轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)改行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。手術(shù)中，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，患側(cè)上肢外展90°。依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計(jì)切口，可采用橫月牙形、縱梭狀切口，若為縱梭形切口，只游離梭形切口內(nèi)側(cè)至胸骨中線、鎖骨下區(qū)和腋窩部皮瓣；若為橫梭形切口，只游離切口以上皮瓣。切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上?？刹挥媚I上腺素生理鹽水浸潤(rùn)，用壓迫法止血，一側(cè)皮瓣游離完成后，對(duì)擬切除標(biāo)本的出血點(diǎn)用電凝止血，充分保證皮瓣的血運(yùn)有利于術(shù)后恢復(fù)。切開(kāi)皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術(shù)野干凈，也利于無(wú)瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜，游離的范圍同經(jīng)典根治術(shù)。自下內(nèi)開(kāi)始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，并將其向外下翻轉(zhuǎn)，直至胸大肌外緣下。清掃胸大肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開(kāi)，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織（Rotter淋巴結(jié)），將其全部清除。操作中需要仔細(xì)分離，注意勿損傷胸肌神經(jīng)及血管，因?yàn)閮?nèi)側(cè)胸神經(jīng)在胸小肌前方斜過(guò)，與胸肩峰血管伴行，共24支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開(kāi)始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。行保留胸大肌、胸小肌的改良根治手術(shù)，也可切除胸小肌行保留胸大肌手術(shù)。切除胸小肌時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)好胸神經(jīng)外側(cè)支。注意清除腋下群各組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)保留胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管。按常規(guī)廓清胸肌間、胸小肌深面、腋窩各區(qū)域淋巴脂肪組織，在背闊肌前緣沿胸壁向下剝離直達(dá)肋弓上方，注意保留胸背神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)。此時(shí)整個(gè)切除范圍已經(jīng)近似離體，僅有梭形切口外側(cè)或下方的皮膚預(yù)期相連。最后在沒(méi)有血供的情況下游離對(duì)側(cè)皮瓣，完整的切除腫瘤，按常規(guī)放置引流，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，于腋下置一膠管引流，接負(fù)壓吸引。應(yīng)用胸帶適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后患肢取內(nèi)收位，以便腋窩腔隙縮小，各層在張力小的條件下才能緊貼愈合。術(shù)后3～5d內(nèi)，每天應(yīng)重新包扎胸帶，并檢查皮下、腋下有無(wú)積液，保持引流通暢，使皮下及腋下無(wú)殘腔。

1.2.4 輔助放化療

多數(shù)Ⅱ期乳腺癌為全身性疾病，已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率，但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞。基于乳腺癌在確診時(shí)已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。對(duì)于患者應(yīng)在手術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行化療，CTX 600mg，52FU 500mg，表柔比星70mg，每3周1次，6～8個(gè)療程。有的患者有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就應(yīng)放療，照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨區(qū)，照射淋巴結(jié)時(shí)同時(shí)照射患側(cè)胸壁，采用電子線照射（6～12MeV），電子線加鈷260（60Co），深度X線和60Co，每周照射5次。

2 結(jié) 果

對(duì)本組105例患者隨訪結(jié)果，改良根治手術(shù)治療的患者3～5年的生存率分別為100%、85.81%，3～5年的局部復(fù)發(fā)率分別為4.18%、7.15%，3～5年的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為6.15%、12.3%。

3 討 論

實(shí)踐結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切除或切斷胸小肌以及劈開(kāi)胸大肌清掃鎖骨下淋巴結(jié)等方法可能損傷支配胸大肌的胸前神經(jīng)，而造成術(shù)后胸大肌萎縮[5]。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和不斷成熟，乳腺癌第Ⅱ期實(shí)施改良根治術(shù)方法已經(jīng)趨于一致，目前多采用同時(shí)保留胸大肌及胸小肌的改良根治術(shù)式。隨訪結(jié)果證實(shí)，在無(wú)胸大肌侵犯的乳腺癌患者改良根治術(shù)手術(shù)后生存率與根治術(shù)相同，但上肢功能明顯改善，成為Ⅱ期乳腺癌外科治療的又一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并很快在絕大多數(shù)患者的外科治療中取代了典型根治術(shù)。因術(shù)后上肢水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率減少，使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。改良根治術(shù)雖然仍遵循經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)的理論，但第一次提出保護(hù)上肢功能的概念，這一術(shù)式改良在腫瘤外科治療理念的發(fā)展上有重要意義，說(shuō)明隨著診斷和治療水平的提高惡性腫瘤的手術(shù)治療范圍可以改變?？梢哉f(shuō)是腫瘤個(gè)性化治療理念的先導(dǎo)，為乳腺癌外科治療進(jìn)一步合理縮小手術(shù)范圍提供了重要理論和實(shí)踐先例。是乳腺癌外科治療的一個(gè)重大進(jìn)展。

手術(shù)治療的目的是使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)能得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高患者的生存率[6]。必須根據(jù)腫瘤的部位、患者年齡、要求及自身的經(jīng)驗(yàn)、病理檢查的結(jié)果來(lái)決定手術(shù)方式，目前并沒(méi)有一種公認(rèn)的最好的手術(shù)方式。乳腺癌的最佳手術(shù)一直是爭(zhēng)論和研究的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的深入，前瞻性臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和結(jié)果的陸續(xù)報(bào)道，不斷沖擊和推動(dòng)著乳腺癌外科及有關(guān)學(xué)科的發(fā)展；新理論，新觀念，新技術(shù)，使乳腺癌的外科治療向更科學(xué)、更合理的方向邁進(jìn)[7]。正因?yàn)橛腥宋木竦恼賳?，外科手術(shù)才得以不斷的改進(jìn)和發(fā)展以適合人類文明的步伐。

近年來(lái)隨著腫瘤知識(shí)的宣傳，防癌意識(shí)的建立，診斷技術(shù)的提高，普查項(xiàng)目的開(kāi)展，早期乳腺癌的檢出比例不斷增加，人們開(kāi)始越來(lái)越重視乳腺癌的手術(shù)治療方法。綜上訴述，采用改良根治手術(shù)治療Ⅱ期乳腺癌的患者胸部外觀好，未發(fā)現(xiàn)有胸肌萎縮、纖維化等癥狀，能夠同時(shí)保留胸大肌及胸小肌，所以患者均能自由抬高患肢手臂至頭頂，具備日常生活和工作能力，無(wú)患肢腫痛等并發(fā)癥，上肢活動(dòng)均無(wú)障礙，手術(shù)效果理想，值得臨床推廣。

[1]李靖,馬國(guó)喜,周勇,等.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)臨床應(yīng)用[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,27(4):22.

[2]任敏,汪英,王本忠,等.保留乳頭乳暈復(fù)合體乳腺癌根治即刻胸大肌包裹假體植入乳房重建[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2010,4(5):11.

[3]何文山,溫巧萍,吳肇章,等.女性乳腺癌患病因素的探討[J].中國(guó)性科學(xué),2010,19(4):5.

[4]張冰,李占文,李振平.青年女性乳腺癌的治療[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(8):40.

[5]史美清.早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31):107.

[6]朱劍.乳腺癌改良根治術(shù)保留胸前神經(jīng)及肋前臂神經(jīng)的近期治療效果的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(7):32.

[7]彭衛(wèi)軍,蔣朝霞,劉佩芳,等.客觀認(rèn)識(shí)乳腺癌術(shù)前MRI的診斷價(jià)值——COMICE研究結(jié)果解讀[J].磁共振成像,2010,1(3): 164-168.