李向華

糖尿病與肺結(jié)核均屬于常見病、多發(fā)病，近年來(lái)，臨床上同一患者兩病并發(fā)多見，呈上升趨勢(shì)。兩病并發(fā)的重癥患者，不僅死亡率高，且易發(fā)展為慢性傳染源，加劇結(jié)核病流行。兩病可以互相誘導(dǎo)、促進(jìn)發(fā)病，具有療效差，耐藥率高以及預(yù)后兇險(xiǎn)的臨床特點(diǎn)，肺結(jié)核合并糖尿病的患者病程進(jìn)展快，療效差，耐藥率高，復(fù)發(fā)率高，但早期合理用藥，積極有效的控制血糖，可以明顯的提高治愈率。因此，認(rèn)識(shí)兩病發(fā)病機(jī)制及診治是臨床醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題?，F(xiàn)將我院2006年1月至2011年5月治療的肺結(jié)核合并糖尿病47例臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1];糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO 1999年頒布的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2 一般資料 統(tǒng)計(jì)我院2005年1月至2010年11月診治的肺結(jié)核合并糖尿病患者47例，其中男26例，女21例，年齡31～71歲，平均51歲，年齡小于40歲者4例，60歲以上16例，痰查結(jié)核菌陽(yáng)性者38例。所有患者均診斷為2型糖尿病。胸部X線30例為病灶廣泛分布大片狀滲出及斑塊狀影，邊界不清，10例表現(xiàn)為小斑片狀，病灶云絮狀，存在空洞37例。

1.3 治療方法 所有病例采用控制血糖和常規(guī)抗結(jié)核方案，適當(dāng)控制飲食和合理運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上應(yīng)用二甲雙胍或胰島素等藥物治療，動(dòng)態(tài)觀察血糖改變。治療方法:①糖尿病治療:采用控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、健康教育及藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法?？崭寡牵?1.1 mmol/L或病情較重，并發(fā)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)者首選胰島素治療;空腹血糖11.1 mmol/L以下者采用口服降糖藥物，劑量根據(jù)血糖檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。18例給予胰島素12～50U，17例給予口服降糖藥，其余患者胰島素和口服降壓藥并用。口服降糖藥多給予二甲雙胍，跟據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整給藥劑量。初治結(jié)核病患者采用2HRZE(S)/7～10HR方案，復(fù)治患者采用2HRZE(S)/10HRE方案。治療過(guò)程中根據(jù)患者用藥史及結(jié)核菌藥敏測(cè)定調(diào)整藥物，加用左氧氟沙星、丙疏異煙胺或丁胺卡那霉素，排除肝、腎功能改變以及尿蛋白患者。治療2個(gè)月中每個(gè)月復(fù)查胸片，其后每2個(gè)月復(fù)查1次，痰菌陽(yáng)性者每月查痰，連續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2月痰菌陰性且不再?gòu)?fù)陽(yáng)者為陰轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

血糖水平控制在7.8 mmol/L以下有45例占95.74%，結(jié)核病灶吸收44例，占93.61%，病灶變化不顯著3例，占6.38%。37例有空洞患者治療后空洞縮小(包括閉合)34例，占91.89%，不變3例，占8.1%，痰菌陽(yáng)性的38例患者均于2～5個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性。

3 討論

隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的整體提高，目前糖尿病總患病率在0.69%～1.26%，總患者數(shù)僅次于美國(guó)而居世界第2位，糖尿病患者機(jī)體免疫低下，容易并發(fā)肺結(jié)核，其發(fā)生肺結(jié)核的患病率要高出一般人群3.2～9.8倍[3]。糖尿病患者因其糖代謝紊亂及免疫功能不良等因素，不僅感染發(fā)病機(jī)會(huì)增加，而且機(jī)體內(nèi)源性結(jié)核菌復(fù)燃的基礎(chǔ)，使體內(nèi)潛伏病灶死灰復(fù)燃而致病。糖尿病易發(fā)肺結(jié)核主要是高血糖和組織細(xì)胞內(nèi)含糖增高、丙酮酸積聚，利于結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖;糖尿病患者脂肪代謝障礙，三酰甘油增多，為結(jié)核菌提供了豐富營(yíng)養(yǎng);糖尿病患者白蛋白形成減少，體內(nèi)抗體和補(bǔ)體水平下降，免疫力降低，導(dǎo)致對(duì)結(jié)核菌抵抗力下降，同時(shí)血液粘度增加，微循環(huán)障礙，影響血液與組織間氧交換，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低;糖尿病患者代謝紊亂導(dǎo)致肝臟受損，轉(zhuǎn)化維生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御功能下降，易遭受結(jié)核菌感染。而結(jié)核病常有胰島細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良和萎縮，胰腺內(nèi)分泌功能減退;結(jié)核病發(fā)熱等中毒癥狀增加機(jī)體對(duì)胰島素的需求量;結(jié)核病可使葡萄糖耐量試驗(yàn)異常，這些能促使糖尿病患者血糖難以控制。肺結(jié)核合并糖尿病患者胸部X線表現(xiàn)病灶大多廣泛分布，病變可不按肺段分布，比非糖尿病肺結(jié)核多見。病灶形態(tài)以大片斑塊狀多見，中下肺野多見，干酪滲出病變?yōu)橹?，易融合液化，空洞發(fā)生率高，支氣管播散多，纖維病變較少。結(jié)核病與糖尿病發(fā)病關(guān)系密切，相互影響，互為因果，肺結(jié)核合并糖尿病患者抗結(jié)核化療療效在很大程度上取決于血糖控制情況，若血糖控制好，則病灶吸收，空洞閉合，痰菌轉(zhuǎn)陰，有效的控制糖尿病及其并發(fā)癥是肺結(jié)核合并糖尿病預(yù)后的關(guān)鍵[4]。對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，抗結(jié)核治療療程適當(dāng)延長(zhǎng)，短程化療方案不適合糖尿病合并肺結(jié)核病患者[5]，要適當(dāng)延長(zhǎng)療程，達(dá)到提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的目的。我們采用的療程為初治療程9～12個(gè)月，復(fù)治12個(gè)月，促進(jìn)患者病灶吸收和空洞縮小，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，同時(shí)予以積極降糖治療，可使患者血糖有效控制，促進(jìn)組織對(duì)血糖充分利用，抑制肝糖原分解，減少蛋白質(zhì)分解，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力。在血糖控制良好的前提下，還要適當(dāng)注意飲食調(diào)整，以滿足結(jié)核治療的需要，并注意定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，防止出現(xiàn)其他并發(fā)癥。由于糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，大多數(shù)患者糖尿病先發(fā)病，有易發(fā)肺結(jié)核傾向，要定期復(fù)查，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道感染癥狀時(shí)及時(shí)就診，爭(zhēng)取早診斷，早治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核學(xué)會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，2(24):71.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:778-779.

[3]方玉安，金襲.2型糖尿病合并肺結(jié)核口服抗癆及降糖藥應(yīng)用.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì).肺結(jié)核化學(xué)療法.中華結(jié)核和呼吸雜志，1982，6:381-385.

[5]張敦熔.糖尿病與肺結(jié)核·現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)(第3篇，第44章).北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:582-586.