陳曉紅 方謹(jǐn) 李海同 錢林榮

本科采用鼻內(nèi)鏡下自體鼻中隔軟骨或骨質(zhì)修補(bǔ)鼻中隔穿孔12例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2000年8月～2010年8月，我科收治鼻中隔穿孔患者12例，其中男性7例、女性5例；年齡23～58歲，平均26歲；病程1～3年。其中2例因鼻中隔Little區(qū)黏膜出血，多次行電灼治療后穿孔；7例因工作中長期接觸腐蝕性氣體致穿孔；1例為鼻息肉手術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)激素并發(fā)穿孔；2例無明顯原因。穿孔大小為8～15 mm，均位于鼻中隔前下方。臨床主要癥狀：頭痛、鼻塞、鼻腔干燥、結(jié)痂、反復(fù)出血及呼吸時(shí)有吹哨聲等。術(shù)前解除可能誘因，糾正鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，排除手術(shù)禁忌證。均為首次手術(shù)。

1.2 方法 全身麻醉下，向鼻中隔雙側(cè)黏骨膜下注射生理鹽水10 mL加0.1%腎上腺素2滴，以利于剝離鼻中隔黏膜，減少術(shù)中出血。首先用尖刀切除穿孔邊緣黏膜1～2 mm，制造新鮮創(chuàng)面；然后做鼻中隔左側(cè)皮膚、黏膜交界處弧形切口，沿黏骨膜下鈍性分離切口側(cè)黏膜至穿孔后30 mm；最后于切口后方2～3 mm處切開軟骨。同法剝離對側(cè)鼻中隔黏膜。適量切除穿孔前、上、后緣的軟骨，使軟骨緣位于黏膜創(chuàng)緣內(nèi)1～2 mm。在穿孔后方取大于穿孔直徑3～4 mm的軟骨(用刀片切開所需軟骨邊緣，然后剝離軟骨)或骨質(zhì)(于方形軟骨及骨質(zhì)交界處鈍性分離后方鼻中隔骨質(zhì)部分，中鼻甲剪剪開所需骨質(zhì)大小的上、下緣，然后用鼻息肉鉗夾住所取骨片后端輕輕將之折斷)，適當(dāng)修平整后置于穿孔處，邊緣均有黏膜覆蓋。若穿孔較大，用可吸收線于穿孔前后緣，左右貫穿各縫合1針，起固定作用。如合并明顯鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，微波熱凝止血。術(shù)后用表面涂有金霉素眼膏的明膠海綿填塞雙側(cè)鼻腔，抗生素滴眼液滴鼻，靜脈滴注廣譜抗生素5～7 d。2 d后取出明膠海綿，穿孔處涂以金霉素眼膏直至穿孔愈合。

2 結(jié)果

術(shù)后1.0～2.5個(gè)月，12例穿孔均愈合，鼻中隔黏膜色澤良好，術(shù)前鼻部癥狀消失。隨訪6個(gè)月～1年，未見穿孔再發(fā)。

3 討論

鼻中隔穿孔的治療方法主要有病因治療、保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)路徑分為鼻內(nèi)徑路[1]、鼻外徑路[2]和經(jīng)鼻面中部脫套式修補(bǔ)術(shù)[3]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)可在內(nèi)鏡下完成。Presutti等[4]認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡也可為手術(shù)視野的暴露、黏膜瓣的分離及縫合提供充分的空間。常見的手術(shù)修補(bǔ)方法有黏膜減張轉(zhuǎn)移縫合法[5]、游離組織皮瓣修復(fù)法、帶蒂下鼻甲瓣修復(fù)法[6]、復(fù)合瓣修復(fù)法等。無論哪種方法，成功的關(guān)鍵在于良好的黏膜血供。

我們對于8～15 mm大小的鼻中隔前下方穿孔采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)路，選擇自體鼻中隔軟骨或骨質(zhì)進(jìn)行原位修補(bǔ)，效果良好。分析優(yōu)點(diǎn)在于：①手術(shù)創(chuàng)面小，無面部瘢痕。②鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)野清晰，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少不必要周邊組織的創(chuàng)傷。③選用鼻中隔自體材料，取材方便，術(shù)后無排異反應(yīng)，且手術(shù)切口局限于鼻腔內(nèi)，無其他部位因取材造成的傷口。對于合并鼻中隔偏曲者可同期行鼻中隔矯正術(shù)，患者易接受。④在兩層黏膜間放置移植物，作為上皮的爬行“床”，可以提高手術(shù)的成功率，且能夠基本恢復(fù)鼻中隔的3層結(jié)構(gòu)。

但需注意的是：①術(shù)前必須進(jìn)行病因治療，避免一切可能的不良因素。生理鹽水沖洗鼻腔，控制局部炎癥，保持黏膜清潔、濕潤。②在穿孔邊緣一定要制造新鮮創(chuàng)面，以利術(shù)后黏膜生長。術(shù)中明顯出血部位需止血，以防術(shù)后出血及止血致移植物移位。③術(shù)后局部需保持濕潤，防止感染、結(jié)痂，并禁用血管收縮藥，否則可能導(dǎo)致術(shù)后愈合不良或再次穿孔。因我科病例選擇的局限，此法對于鼻中隔大穿孔者的療效尚有待進(jìn)一步探討。

[1]Zhang Q，Zhang J，Li S.Endoscope-assisted repair of large nasal septal perforation using a complex mucoperichondrial flap and free tissue graft[J].Chin Med J，2003，116(1)：157-158.

[2]Arnstein DP，Berke GS.Surgical considerations in the open rhinoplasty approach to closure of septal perforations[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1989，115(4)：435-438.

[3]Romo T，Sclafani AP，F(xiàn)alk AN，et a1.A graduated approach to the repair of nasal septal perforations[J].Plast Reconstr Surg，1999，103(1)：66-75.

[4]Presutti L，Alicandri Ciufelli M，Marchioni D，et，a1.Nasal septal perforations：our surgical technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136(3)：369-372.

[5]蔡繼林,李望根,劉述華,等.鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)鼻中隔穿孔[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15(1):64-65.

[6]孫佩智,龐長安.帶蒂下鼻甲黏膜瓣在修補(bǔ)鼻中隔再穿孔中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(11):517-518.