張堅寅 方肖云 孫朝暉

玻璃體切除、增生膜切除、眼內(nèi)激光光凝是治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的重要方法。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者可伴有不同程度的晶狀體混濁［1］?；鞚岬木铙w妨礙術前檢查、術中操作和術后觀察，術后并發(fā)或加重的白內(nèi)障可影響手術療效，常需二次手術。以往采用的分次手術方法不僅費時，而且效果欠佳。1989年，Kokame等［2］首先提出白內(nèi)障超聲乳化吸除術聯(lián)合玻璃體切除和人工晶狀體植入的聯(lián)合手術。近年來，我科對伴有不同程度晶狀體混濁的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者采用前后段聯(lián)合手術的治療方法，取得了較理想的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2009年1月，在我科接受治療的資料完整的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者48例(54眼)，其中男性19例(22眼)、女性29例(32眼);年齡58～82歲，平均(65.1±11.5)歲。糖尿病病史6～28年，均為2型糖尿病;眼病史2～24個月。所有患者眼底檢查均發(fā)現(xiàn)新生血管和纖維增生，并有不同程度的玻璃體積血。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查:12眼視盤和(或)視網(wǎng)膜有新生血管滲漏性強熒光形成;14眼有機化增生膜形成伴滲漏性強熒光;28眼有牽拉性視網(wǎng)膜脫離，形成脫離性強熒光。診斷與分期根據(jù)2003年國際分級標準［3］，所有病例均為PDR。晶狀體混濁程度根據(jù)Emery-Little核硬度分級:Ⅰ級 3眼、Ⅱ級21眼、Ⅲ級 25眼、Ⅳ級5眼。術前最佳矯正視力分別為:光感11眼、手動15 眼、指數(shù)21眼、0.02 ～0.04者4眼、0.05 ～0.1者3眼。

1.2 方法 術前所有病例的血糖須控制在8mmol/L以下。手術在局部麻醉下進行，切開上方及顳下方球結膜，建立標準鞏膜三通道切口;在12:00位鞏膜做3.0mm寬隧道切口，穿刺進入前房注入黏彈劑;做6.0～7.0mm較大的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后用白內(nèi)障和玻璃體切除手術一體機進行晶狀體核的超聲乳化吸除，進行前、后囊膜拋光;再次注入黏彈劑保持前房深度，并用其機械力保持瞳孔擴大狀態(tài);切口自閉，不做縫合。隨后進行玻璃體切除術，盡可能徹底清除前、后段及基底部玻璃體，并剝除視網(wǎng)膜前血管增生膜。

對視網(wǎng)膜新生血管或血管閉塞等病變區(qū)域行眼內(nèi)激光光凝。對視網(wǎng)膜脫離在解除牽拉后行氣液交換，激光或冷凝封閉裂孔，聯(lián)合惰性氣體(C3F8)或硅油注入術。每只眼均進行視網(wǎng)膜局限性或廣泛性光凝，能量為180～210mW ，光斑100～200μm ，曝光時間0.15～0.20 s，250～950個點。部分有視網(wǎng)膜局限性牽引、后極部水腫及增殖明顯者，在重水下解除牽引后，后極部行格子狀光凝。

完成玻璃體和視網(wǎng)膜操作后，仔細檢查患者眼底狀態(tài)，根據(jù)術中及眼底情況決定是否行人工晶狀體植入［4］。充填氣體、硅油及黃斑部有損傷出血者不予植入人工晶狀體。術中一期植入人工晶狀體18眼。在PDR視網(wǎng)膜脫離復位術中，采用鞏膜環(huán)扎6眼，視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)激光眼內(nèi)光凝29眼，視網(wǎng)膜周邊部裂孔及變性區(qū)直視下冷凝8眼。術中應用重水平復視網(wǎng)膜16眼，眼內(nèi)填充0.8 ～1.0mL C3F8氣體8 眼，眼內(nèi)填充硅油28眼。術后1～2周復查1次，每次均行裂隙燈散瞳檢查及眼壓檢查 ，仔細記錄所有患者的視力、眼壓，有無虹膜新生血管及視網(wǎng)膜情況，1～2個月所有病例行FFA。

2 結果

術后隨訪3個月 ～2.5年，平均(14.2±8.4)個月。術后最佳矯正視力:手動1眼、指數(shù)6眼、0.02～0.04者 11 眼、0.05 ～0.1 者 18 眼、0.12 ～0.25 者 8眼、≥0.3者10眼。54眼中，51眼 (94.44%)視力不同程度提高;視力下降3眼 (5.56%)，其中1眼由于眼球萎縮所致，另2眼為糖尿病性視神經(jīng)病變。視力0.1～0.25者14 眼，伴輕度黃斑水腫;0.02～0.08 者23眼，伴重度黃斑水腫、硬性滲出。指數(shù)6眼，原因為糖尿病性視神經(jīng)病變、視盤蒼白。

術后2～12個月，2眼發(fā)生虹膜新生血管，1眼發(fā)展為繼發(fā)性青光眼，再次行手術治療。術后2～15個月，7眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障。經(jīng)Nd:YAG激光后囊膜切開術后，視力改善。

術后早期，24眼均有不同程度的角膜后彈力層皺褶，術后7～10 d消失。6眼有輕度角膜水腫，經(jīng)短暫服用乙酰唑胺，滴用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液后恢復正常。7眼術后有較明顯炎癥反應，表現(xiàn)為房閃增強，前房及玻璃體腔內(nèi)纖維素滲出。經(jīng)眼局部糖皮質(zhì)激素治療和每天活動瞳孔后痊愈。術后有8眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，滴鹽酸卡替洛爾滴眼液，眼壓均得以控制。5眼在3～18 d繼發(fā)玻璃體出血，經(jīng)控制血糖、眼壓及止血藥物治療后，4眼癥狀自行消退，隨后補充光凝治療2～3次;1眼玻璃體內(nèi)反復出血，3個月后行玻璃體置換清洗，再行眼內(nèi)補充光凝治療后痊愈。

3 討論

近年來，白內(nèi)障手術和玻璃體視網(wǎng)膜手術技術的提高，使白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體切除術成為可能并且迅猛發(fā)展。如果不進行聯(lián)合手術，先行白內(nèi)障手術，待術后穩(wěn)定再做玻璃體切除，后囊膜混濁會影響玻璃體手術的術中觀察和操作;若先行玻璃體手術，在晶狀體混濁影響視力時再做白內(nèi)障手術，由于缺乏必要的玻璃體支撐，前房過深，后囊膜活動度增加以及睫狀環(huán)支持力下降，易使后囊膜破裂、懸韌帶損傷，增加手術風險，并發(fā)癥增多。另外，玻璃體切除術中眼內(nèi)填充物的應用，不論是長效氣體還是硅油，如果術后體位不能保持或保持不當，都會與晶狀體接觸，從而引起或加重晶狀體混濁，影響術后視力恢復，增加再次手術的機會。聯(lián)合手術的優(yōu)點是:①合并白內(nèi)障的PDR患者得到及時、有效的治療;②聯(lián)合手術減少了手術次數(shù)，縮短了患者的康復時間，也大大減輕了醫(yī)療費用;③白內(nèi)障手術能夠顯著改善玻璃體視網(wǎng)膜手術時的視野，便于視網(wǎng)膜裂孔的查找，以及徹底切除基底部玻璃體皮質(zhì)和廣泛增殖的纖維血管膜，減少術后殘留的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變收縮，牽拉附近萎縮的視網(wǎng)膜，形成破孔而致視網(wǎng)膜再脫離，使玻璃體切除術實施得更徹底。同時給盡可能大范圍的全視網(wǎng)膜光凝提供了條件，提高了手術成功率［5］。

聯(lián)合手術本身引起最常見的并發(fā)癥包括虹膜新生血管和后發(fā)性白內(nèi)障。Demetriade等［6］建議，為避免術后氣體填充造成虹膜后粘連，推薦術后即刻用散瞳藥;氣體填充眼術后每天滴用短效散瞳藥，最大限度地減少瞳孔與人工晶狀體的接觸機會。Shinoda等［7］提出同時局部給予激素以預防虹膜新生血管。Lahey等［8］為預防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，建議施行后囊膜切除術;但對手術時需行氣-液交換的患者，未行后囊膜切除術，而當術后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障時，用激光切除后囊膜。

根據(jù)工作經(jīng)驗，我們認為聯(lián)合手術有以下幾個關鍵步驟:①晶狀體前囊膜較一般白內(nèi)障手術撕囊大，可方便術后眼底的檢查和補充光凝。②超聲乳化過程中不要刺激虹膜，防止瞳孔減小?？稍谇胺績?nèi)注入黏彈劑，以便玻璃體切除術的進行。③選用隧道切口［9］，保證玻璃體切除術中眼內(nèi)壓的穩(wěn)定。④盡量把周邊玻璃體切除干凈，周邊視網(wǎng)膜激光密度要大一些 ，防止前段缺血。

但聯(lián)合手術也存在不足，例如:手術時間較長;缺少紅光反射造成撕囊困難，很難用肉眼看到囊袋破裂;白內(nèi)障取出后，瞳孔縮小，影響后節(jié)手術操作;玻璃體切除術的眼內(nèi)操作，可能導致白內(nèi)障手術切口裂開;虹膜新生血管、后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率較高等。因此聯(lián)合手術成功的條件除了需要有精良的醫(yī)療設備，還需要術者具有眼前、后段嫻熟的操作技能(必要時請前節(jié)醫(yī)師配合手術)。術中盡可能保留完整的晶狀體后囊膜，減少玻璃體內(nèi)的新生血管因子擴散入前房，減少虹膜的新生血管［10］。

綜上所述，玻璃體手術聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術治療PDR合并白內(nèi)障安全、有效。但選擇患者要慎重，必須嚴格控制手術指征。聯(lián)合手術的療效，主要取決于PDR眼后節(jié)病變的程度和聯(lián)合手術的技術。無論采用何種手術方式，嫻熟的手術技巧和對手術并發(fā)癥的控制是得到良好手術效果的關鍵。雖然聯(lián)合手術的要求高，但對患者和醫(yī)師而言，都值得嘗試。隨著手術方法的不斷發(fā)展，聯(lián)合手術對治療PDR會越來越被廣泛接受，成為一種常規(guī)手術方法，造福廣大患者。

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