王永悅，杉本一男，程為平△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040)

1 強(qiáng)哭強(qiáng)笑的表現(xiàn)

中風(fēng)后遺癥中情志障礙主要表現(xiàn)為強(qiáng)哭或強(qiáng)笑，多與顳額區(qū)、海馬區(qū)等部位損傷有直接關(guān)系，是一種難以隨意控制的異常情緒表達(dá)?；颊咴诙鄶?shù)時(shí)間內(nèi)情緒基本正常，但在極輕微或不相關(guān)的誘因下，出現(xiàn)無(wú)法預(yù)期的、不能自主控制與調(diào)節(jié)的哭笑，每次發(fā)作的表現(xiàn)較刻板或固定，不能反映患者當(dāng)時(shí)的情緒，數(shù)分鐘后恢復(fù)至基礎(chǔ)情緒狀態(tài)。

2 額頂區(qū)倒丁字叢刺法

程氏頭項(xiàng)部針?lè)ㄊ浅虨槠浇淌诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。他將頭項(xiàng)部分為額、頂、顳、枕、項(xiàng)等5個(gè)區(qū)域。在頭部分區(qū)進(jìn)行叢刺加強(qiáng)了單位面積的刺激量，激發(fā)了局部經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣的運(yùn)行，使作用于頭皮的刺激傳導(dǎo)到皮質(zhì)區(qū)，促發(fā)被抑制的神經(jīng)元覺(jué)醒，整合大腦皮層的電生理機(jī)能，促進(jìn)并改善損傷神經(jīng)細(xì)胞的生物場(chǎng)的能量代謝，從而達(dá)到治療的目的［1］。雙側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)之頭維穴連線與前發(fā)際圍成的區(qū)域稱為上額區(qū)。以雙側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)之頭維穴后移1.0寸作為前兩點(diǎn)，頂骨結(jié)節(jié)作為后兩點(diǎn)，四點(diǎn)圍成的區(qū)域稱頂區(qū)。在上額區(qū)、頂區(qū)選取百會(huì)、上星、囟會(huì)、前頂、神庭及雙側(cè)曲差、本神、頭維穴進(jìn)行針刺稱額頂區(qū)倒丁字叢刺法。

額頂區(qū)對(duì)應(yīng)大腦額葉，其主要機(jī)能有運(yùn)動(dòng)機(jī)能、智力與情感及言語(yǔ)機(jī)能，可調(diào)控記憶、認(rèn)知、情緒等精神活動(dòng)，針刺對(duì)應(yīng)該區(qū)域的腧穴可刺激額葉表面的頭皮層，興奮額葉，改善患者的臨床癥狀［2］。

《難經(jīng)·二十八難》云:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}總督全身陽(yáng)氣，統(tǒng)率諸陽(yáng)經(jīng)，為陽(yáng)脈之海，對(duì)各經(jīng)脈、臟腑疾病均有調(diào)整作用。且與腦、脊髓關(guān)系相當(dāng)密切，歷代醫(yī)家素有“腦為元神之府”、“病變?cè)谀X，首取督脈”之說(shuō)。神庭穴屬督脈腧穴，又為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，具有安神定志、醒腦開竅的功效。百會(huì)穴為督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)之會(huì)，位居頭之巔頂，為百脈聚會(huì)之所。百會(huì)屬陽(yáng)，又于陽(yáng)中寓陰，故能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，不僅對(duì)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡起重要作用，而且還可以益氣固脫、醒腦開竅。上星、囟會(huì)、前頂亦屬于督脈穴，可升清降濁、安神醒腦。與百會(huì)穴共奏調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、益精填髓之功。本神穴位于神庭穴旁開3寸，是足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)之處，內(nèi)為腦神之所居，主治與神志有關(guān)的病癥［2］。曲差、頭維分別在神庭穴旁開1.5寸和4.5寸，加強(qiáng)對(duì)額葉的刺激。故應(yīng)用額頂區(qū)倒丁字叢刺法治療該病。

3 驗(yàn)案

3.1 案一:強(qiáng)笑癥伴尿失禁

張某，女，59歲，雙城市人，初診于2010年9月16日。主訴:間斷性強(qiáng)笑伴尿失禁半年余?，F(xiàn)病史:該患半年前患腦梗塞，曾在哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院住院治療，靜點(diǎn)改善血液循環(huán)藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥后，左側(cè)半身活動(dòng)不利癥狀好轉(zhuǎn)，但留有強(qiáng)笑癥及尿失禁?，F(xiàn)和他人聊及病情時(shí)出現(xiàn)不自主大笑而后出現(xiàn)遺尿，每天發(fā)作數(shù)次。經(jīng)多方尋醫(yī)，服用中藥湯劑，針刺關(guān)元、氣海、三陰交、百會(huì)等穴后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，故來(lái)我院尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。查體:左眼瞼閉合無(wú)力，左口角下垂，伸舌左偏，痛溫覺(jué)對(duì)稱存在，雙手Rossolimo、Hoffmann陰性，右掌頜反射陽(yáng)性，肌力5級(jí)，舌暗紅瘀斑少苔，脈弦澀。檢查:自帶頭MRI示右基底節(jié)半卵圓區(qū)散在長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2(2010年3月5日)。中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)笑癥，遺尿癥。中醫(yī)辨證:陰虛血瘀，腦神失用，腎氣不固。西醫(yī)診斷:腦梗塞，強(qiáng)笑癥，尿失禁。處方:額頂區(qū)倒丁字叢刺法配通里、太溪、迎香、地倉(cāng)、中極、氣海、關(guān)元。每次留針40 min，留針20 min時(shí)行針刺平補(bǔ)平瀉法1次，每秒均勻捻轉(zhuǎn)3轉(zhuǎn)，每穴行針15 s。治療1周后左口角下垂癥狀稍好轉(zhuǎn)，左眼瞼閉合能力較前改善，其他癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。治療10天后左口角下垂、左眼瞼閉合能力均明顯好轉(zhuǎn)，尿失禁出現(xiàn)頻數(shù)明顯減少，未出現(xiàn)強(qiáng)笑癥狀。共治療14天，上述癥狀消失。治療后1個(gè)月隨診，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.2 強(qiáng)哭癥伴吞咽障礙

衣某，女，54歲，哈爾濱市人，初診于2010年10月7日。主訴:強(qiáng)哭、左半身活動(dòng)不利20余天。現(xiàn)病史:患者于20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左半身活動(dòng)不利伴麻木，強(qiáng)哭，就診于多家醫(yī)院，給予降纖、抗凝、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療后，左半身活動(dòng)不利，喜哭，易激動(dòng)，飲水嗆咳。既往史:腦梗塞3年，高血壓病6年。查體:Bp:170/100 mmHg，雙眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，痛溫覺(jué)對(duì)稱存在，雙手Rossolimo、Hoffmann陰性，左半身肌力3級(jí)，雙掌頜反射陽(yáng)性，咽反射減弱，下頜反射陽(yáng)性，伸舌左偏，舌暗苔黃白厚，脈弦略數(shù)。檢查:MRI示:腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦干和半卵圓區(qū)基底節(jié)多發(fā)散在長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，側(cè)腦室旁白質(zhì)疏松。中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)辨證:肝腎陰虛，濕熱阻竅，清空失養(yǎng)。西醫(yī)診斷:多發(fā)腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘病，高血壓2級(jí)高危。處方:額頂區(qū)倒丁字叢刺法配神門、尺澤、曲池、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、血海、足三里、三陰交、太沖、廉泉、外金津、外玉液。每次留針40 min，留針20 min時(shí)行針刺平補(bǔ)平瀉法1次，每秒均勻捻轉(zhuǎn)3轉(zhuǎn)，每穴行針15 s。治療第5次吞咽功能及左半身活動(dòng)不利癥狀較前好轉(zhuǎn)，強(qiáng)哭次數(shù)減少。治療3周后，強(qiáng)哭癥狀消失，吞咽由半流食逐漸可飲水，嗆咳基本消失，左半身活動(dòng)不利明顯好轉(zhuǎn)，左半身肌力4級(jí)強(qiáng)。后鞏固治療1周。1個(gè)月后隨診，未出現(xiàn)強(qiáng)哭及飲水嗆咳癥狀。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為強(qiáng)哭強(qiáng)笑之病位主要在腦和心，腦為元神之府，心為君主之官，五臟六腑之大主，精神之所舍?！鹅`樞·本神》曰:“心藏脈，脈舍神，心氣成則悲，實(shí)則笑不休?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“神有余則笑不休，神不足則悲。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載:“肺在志為悲”，故強(qiáng)哭與肺臟氣機(jī)失調(diào)有一定關(guān)系。

案一，針刺迎香改善其鼻唇溝變淺，針刺地倉(cāng)上提口角。而中極、氣海、關(guān)元可補(bǔ)腎固本，調(diào)理膀胱氣機(jī)，增強(qiáng)膀胱對(duì)尿的約束力，以治療患者的尿失禁癥狀。笑為心之志，心主喜，喜笑出于心，心火旺，故癥見(jiàn)喜笑無(wú)常。通里為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴，能宣通心氣、清心開竅，治其絡(luò)脈病證，具有清心安神、利舌和營(yíng)之功。腦為髓之海，太溪為五輸穴之輸穴，五行屬土，足少陰經(jīng)之原穴，針刺太溪可以滋陰益腎、填精益髓。故針刺通里、太溪來(lái)輔助額頂區(qū)腧穴治療強(qiáng)哭癥。

案二，針刺曲池、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、血海、足三里、三陰交、太沖疏通肢體經(jīng)絡(luò)。血?？梢砸鏆饣钛?，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，又起到了滋補(bǔ)肝腎的作用。神門屬于少陰心經(jīng)之原穴，有調(diào)暢神志、寧心安神功效。《玉龍經(jīng)》:“神門能治癡呆病，轉(zhuǎn)手骨開得穴真?！北癁榉沃荆沃鞅?，悲傷出于肺，肺臟氣機(jī)失調(diào)，故癥見(jiàn)善悲欲哭。尺澤為手太陰肺經(jīng)之合穴，五行屬水。應(yīng)用上法治療，兩患者均得到理想療效。

［1］程為平，原田俊英，王慶武，等.頭部分區(qū)叢刺法的特點(diǎn)及臨床舉隅［J］.針灸臨床雜志，2003，19(10):36－37

［2］姚舜，姚鳳禎.電針額區(qū)腧穴治療中風(fēng)后焦慮的臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2010，26(4):35－37