楊玉春

外傷性脾破裂的治療方法

楊玉春

目的 根據(jù)脾臟損傷的類型和程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)或聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式。方法 保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，動態(tài)觀察病情變化，搶救生命第一，保留脾臟第二。結(jié)果 脾切除不是治療各種類型脾破裂的唯一選擇。結(jié)論 提高了脾外傷患者的生存質(zhì)量。

脾破裂;保脾;保守治療

過去由于片面地認(rèn)為“脾臟并非生命必需的器官”，且脾臟血供豐富，組織脆弱，止血困難，很長時間以來，脾切除是治療各種類型脾破裂的唯一選擇。然而1952年king等首次報道了兒童脾切除術(shù)后發(fā)生爆發(fā)性感染，引起普遍關(guān)注?，F(xiàn)代脾臟研究證明，脾臟具有多種功能，特別是對脾切除術(shù)后兇險性感染(OPSI)風(fēng)險的認(rèn)識，使外科醫(yī)生逐步形成了“保脾”的概念，并確定了脾外傷的處理原則:①搶救生命第一，保留脾臟第二。②年齡越小越傾向保脾手術(shù)。③保留脾臟的質(zhì)和量須具備足夠的脾功能。④根據(jù)損傷的類型和程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)或聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式。

1 保守治療

對于一些包膜下或淺層脾破裂的患者，如出血不多，生命體征穩(wěn)定又無合并傷，可在嚴(yán)密的動態(tài)觀察下行保守治療。

1.1 保守治療的適應(yīng)證

1.1.1 按我國脾外科學(xué)組分級標(biāo)準(zhǔn)為I級;

1.1.2 年齡小于50歲;

1.1.3 無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷;

1.1.4 除外病理性脾破裂無凝血功能異常;

1.1.5 血流動力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過400～800 ml;

1.1.6 影像學(xué)(B超，CT)動態(tài)監(jiān)測血腫不擴(kuò)大，積血不增加;

1.1.7 具備中轉(zhuǎn)手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)的條件，在上述適應(yīng)證中血流動力學(xué)穩(wěn)定是最為重要的內(nèi)容，也是決定是否行保守治療的先決條件。但對脾外傷的保守治療仍有必要采取慎重態(tài)度，尤其在監(jiān)測手段與搶救措施不夠完備的中小醫(yī)院，不宜過分提倡，即便在條件具備的大型醫(yī)院，也應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因為就搶救生命而言，脾外傷手術(shù)治療比保守治療的把握更大，風(fēng)險更小。

1.2 保守治療的方法及注意事項

1.2.1 首選是補(bǔ)液輸血，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，早期需禁食，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，必要時行胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持等。

1.2.2 動態(tài)觀察病情變化，應(yīng)密切觀察生命體征，監(jiān)測血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及尿量變化，若出現(xiàn)血壓下降或血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，則提示存在活動性出血，需手術(shù)治療。

1.2.3 反復(fù)體檢以了解有無活動性出血及合并腹內(nèi)其他臟器損傷，若出現(xiàn)休克不能糾正或糾正后再度出現(xiàn)休克，高度懷疑空腔臟器破裂或出現(xiàn)明顯腹膜刺激征者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2.4 定期復(fù)查CT或B超了解有無繼續(xù)出血，隔下積液和感染以及脾愈合情況。

1.2.5 如患者無進(jìn)行性加重的腹痛，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可作選擇性動脈造影，旨在栓塞止血。

1.2.6 外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房觀察1周，絕對臥床休息至少2周，3個月內(nèi)避免劇烈活動及重體力勞動［1］。

2 保脾手術(shù)

2.1 局部物理或生物止血技術(shù)，如脾破裂捆扎，網(wǎng)罩止血術(shù)等。

2.2 縫合修補(bǔ)術(shù)，此術(shù)式要視患者術(shù)中出血情況，有無其他合并傷及急診手術(shù)條件而定，對病情危重縫合止血效果不好，手術(shù)技術(shù)力量差，不強(qiáng)調(diào)縫合修補(bǔ)，否則會因失血過多危及患者生命。

2.3 脾動脈結(jié)扎或術(shù)中栓塞術(shù)，其治療價值還存在爭議。

2.4 部分脾切除術(shù)，近年來采用微波組織凝固技術(shù)在脾臟的預(yù)定切除線形成一凝固帶，然后用手術(shù)刀分離，切除外傷或病變的部分脾臟，方法簡單，止血確切，效果滿意，有推廣應(yīng)用價值。

2.5 腹腔鏡保脾術(shù)，適用于年齡輕，臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查認(rèn)定脾損傷較輕，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無復(fù)合或多臟器損傷的腹部閉合性損傷患者。

2.6 自體脾臟組織移植

3 全脾切除術(shù)

在“先保命，后保脾”的原則下，全脾切除術(shù)下失為治療脾破裂較安全的手術(shù)方案。單純脾破裂者，只要搶救及時，術(shù)前準(zhǔn)備完善，手術(shù)選擇正確，操作細(xì)致，自能最大限度降低病死率。

［1］張立明.腹部脾臟損傷非手術(shù)治療的進(jìn)展.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(3):1008-6455.

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