孫淑艷 楊征 陳麗珠 李俊萍 郭曉華 鄭玉云

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科 內(nèi)蒙古包頭 014010)

導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)其中最重要的原因之一就是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化易損斑塊破裂,形成急性血栓,造成冠脈的部分或全部閉塞,血流急劇減少和(或中斷)相應(yīng)供血區(qū)域的心肌嚴(yán)重持久的缺血壞死,治療關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)血管,恢復(fù)血流及心肌灌注,保護(hù)心功能。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死目前首選的再灌注治療策略[1],但急診PCI過程中血栓及血栓脫落致遠(yuǎn)端血管及微血管栓塞,是導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象、術(shù)后胸痛及心功能不能理想恢復(fù)的重要原因,后果嚴(yán)重甚至危及患者生命[2]。血栓抽吸術(shù)近年來在急診PCI過程中廣泛應(yīng)用,并以得出明確的獲益結(jié)論,我院近幾年在AMI中應(yīng)用血栓抽吸術(shù)受益菲淺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年5月至2010年7月因急性心肌梗死并行血栓抽吸術(shù)22例病人,其中1例抽吸后血管未見明顯狹窄,21例行PCI治療。22例AMI病人冠狀動(dòng)脈造影提示犯罪血管近端均有大量血栓征象,其中梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)為前降支16例,前向血流Timi0級(jí)13例,前向血流Timi1級(jí)3例;IRA為右冠脈5例,前向血流Timi0級(jí)4例,前向血流Timi1級(jí)1例;IRA為回旋支1例,前向血流Timi1級(jí)1例。入選病人IRA直徑≥2.5mm,并且除外彌漫性病變、左主干及病變近端血管明顯彎曲的病人。

1.2 方法

所有患者術(shù)前即刻嚼服拜阿司匹林300mg,氯吡格雷600mg,根據(jù)公斤體重給予GPⅡb//Ⅲa類受體拮抗劑-替羅非班,負(fù)荷量10μg/kg緩慢靜脈推注,繼以0.15μg/kg·im持續(xù)靜脈泵入維持24～36h。采用橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影,確定IRA后,術(shù)中予普通肝素9000～10000IU(手術(shù)后1h追加1000～2000IU普通肝素),將6F指引導(dǎo)管至冠脈開口處,PTCA導(dǎo)絲通過病變處至血管遠(yuǎn)端,沿導(dǎo)絲送入Zeek血栓抽吸導(dǎo)管至血栓近端,尾端注射器抽成負(fù)壓狀態(tài),前后移動(dòng)抽吸導(dǎo)管,從近端至遠(yuǎn)端反復(fù)抽吸,盡可能深地進(jìn)行負(fù)壓抽吸,操作中一定防止血栓帶入臨近血管內(nèi)。結(jié)束抽吸后退出抽吸導(dǎo)管時(shí),仍保持負(fù)壓,并且抽吸及沖洗指引導(dǎo)管,避免血栓或碎屑遺留在指引導(dǎo)管內(nèi)。冠脈造影顯示血栓基本消失,前向血流好轉(zhuǎn),即可撤出導(dǎo)管并根據(jù)血管病變情況決定是否PCI。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素5～7d,口服拜阿司匹林0.3g,2～3個(gè)月后改為0.1g維持,氯吡格雷75mg至少1年,受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類等藥物,隨訪0.5～1年。

2 結(jié)果

22例急性心肌梗死病人經(jīng)血栓抽吸治療后造影顯示恢復(fù)前向血流TIMI3級(jí)18例,前向血流TIMI2級(jí)4例,抽吸血栓后需球囊擴(kuò)張11例,直接植入支架10例,其中1例抽吸導(dǎo)管抽吸后冠脈未見明顯狹窄,未行支架植入術(shù),半年后復(fù)查冠脈造影可見散在斑塊,未見明顯狹窄及阻塞性病變;觀察這組病人處理梗死相關(guān)動(dòng)脈后未見無復(fù)流現(xiàn)象、無內(nèi)膜撕裂、血管開通率100%、胸痛明顯緩解,抬高的ST段術(shù)后基本回到等電位線,1個(gè)月本組患者均未發(fā)生急性和亞急性血栓形成,未發(fā)生嚴(yán)重心功能異常。

3 討論

目前急性心肌梗死的發(fā)生率逐年提高,隨著治療技術(shù)的發(fā)展,急診PCI技術(shù)是已被公認(rèn)能改善急性心梗預(yù)后的有效方法[3],它能及時(shí)、安全、有效開通相關(guān)梗死血管,改善心功能,減少心血管事件,在急性心肌梗死造影上有血栓影像的病變高達(dá)75%～90%,帶有血栓性病變?cè)诮槿胫委煏r(shí)極易引起遠(yuǎn)端血栓栓塞造成無復(fù)流或慢血流;積極抗凝治療不能顯著改善預(yù)后[4],血栓性病變是介入治療中危險(xiǎn)的病變之一,使PCI時(shí)主要并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加2.8倍[5],尤其是無復(fù)流的發(fā)生,是急性心肌梗死PCI中病死率和心臟不良事件發(fā)生強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)測因子,它嚴(yán)重影響PCI的療效,使心肌不能獲得真正意義上的再灌注,因此早期心室擴(kuò)大和心肌重塑、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率高,預(yù)后差,是AMI再灌注治療時(shí)代面臨的一大難題,也是目前急診PCI治療中較為棘手的問題。血栓抽吸導(dǎo)管主要用于AMI急診PCI手術(shù)中,可減輕冠脈血栓負(fù)荷,明顯減少相關(guān)血管的慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生,現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用,使其死亡率也進(jìn)一步下降,本研究過程發(fā)現(xiàn)使用血栓抽吸治療方法多數(shù)患者可以抽出血栓和斑塊物質(zhì),并可減少傳統(tǒng)球囊預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)致的斑塊物質(zhì)的脫落或炎癥因子等釋放,不僅可增加心肌的灌注,還可改善心功能及預(yù)后。

總之,對(duì)于急性心肌梗死的病人,血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合急診PCI其療效明顯優(yōu)于常規(guī)PCI,而且安全,操作相對(duì)簡單[6],也大大降低無復(fù)流發(fā)生率及死亡率。一項(xiàng)前譫、隨機(jī)的VAMPRIE[7]研究顯示,AMI患者PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸裝置不增加手術(shù)的復(fù)雜性,不延長手術(shù)時(shí)間,與傳統(tǒng)的直接PCI相比,血栓抽吸系統(tǒng)可改善ST段抬高性急性心肌梗死患者的心肌微循環(huán)灌注;同時(shí)在減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等方面是傳統(tǒng)PTCA、PCI的有效補(bǔ)充。

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