王連生,徐教仁

北京東大肛腸醫(yī)院手術(shù)室(北京100020)

肛周膿腫常采取分期手術(shù)，即急性期單純切開引流，肛瘺形成后再施行根治手術(shù)。筆者在2007年9月—2009年9月間，對601例肛周膿腫患者采用一次性根治術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組601例，男361例，女240例；年齡16～78歲，平均38歲。病程1 d～3周，平均7 d。其中肛周皮下膿腫120例，坐骨直腸間隙膿腫182例，骨盆直腸間隙膿腫11例，直腸后間隙膿腫25例，蹄鐵形膿腫196例，括約肌間膿腫52例，直腸黏膜下膿腫15例。

2 方法

骶管麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。直腸指診查清膿腫走行及內(nèi)口位置，于波動最明顯處，取放射狀切口，切至膿腔。分離間隔，消除死腔，充分引流膿液。采取低位切開、高位掛線的方法處理內(nèi)口。如內(nèi)口不清，可于膿腔頂點(diǎn)或膿腔與肛管之間最薄弱處穿通。搔刮膿腔壁，去除壞死組織。原發(fā)內(nèi)口及感染的肛腺應(yīng)盡量切除，修整創(chuàng)腔使之呈底小口大狀，使引流通暢。充分止血，雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗，油紗條填塞。術(shù)后每日換藥。給予中藥熏洗、坐浴、理療等輔助治療。應(yīng)用抗生素3～5 d。

3 結(jié)果

本組601例中，593例術(shù)后20～60 d創(chuàng)口愈合，2例有結(jié)核及糖尿病，90～180 d愈合。肛門功能正常，排便控制良好。隨訪6個(gè)月～1年無復(fù)發(fā)。6例2次手術(shù)，其中2例因未能及時(shí)換藥，導(dǎo)致創(chuàng)面假性愈合；4例手術(shù)中內(nèi)口處理不準(zhǔn)確，殘留內(nèi)口導(dǎo)致復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)2個(gè)月后痊愈。

4 討論

肛周膿腫起病急驟，疼痛劇烈，男性多于女性，比例約為3～4∶1[1]。多由肛腺感染引起，并沿肛腺蔓延波及至肛門直腸周圍間隙，形成膿腫。膿腫診斷一經(jīng)確立，即為急診手術(shù)指征。手術(shù)原則是充分切開引流，正確尋找并處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)感染灶及肛竇、肛腺導(dǎo)管[2]。

傳統(tǒng)的治療方法是急性期單純行切開引流，待形成肛瘺后二期行肛瘺手術(shù)[3]。而我們采用一次性根治手術(shù)治療601例肛周膿腫患者，效果滿意，值得推廣。

一次性根治術(shù)的關(guān)鍵在于正確找到和處理內(nèi)口。尋找內(nèi)口主要注意以下幾個(gè)方面：⑴直腸指診觸及膿腫一側(cè)的肛竇處凹陷、硬結(jié)即為原發(fā)內(nèi)口。⑵肛鏡檢查加壓有膿性分泌物溢出處即為內(nèi)口。⑶術(shù)者食指探入肛內(nèi)做指引,在指針間最薄弱處即為內(nèi)口。⑷必要時(shí)高位膿腫可做AES、CT或MRI，判斷內(nèi)口的確切位置。找到內(nèi)口后，正確地處理要遵循低位切開、高位掛線的原則：⑴內(nèi)口切開。將內(nèi)口切開并向上延伸約1 cm，盡量切除肛竇及感染的肛腺導(dǎo)管，使內(nèi)口充分敞開、引流通暢?？梢杂秒姷肚虚_或切開后用絲線結(jié)扎兩側(cè)黏膜組織，以減少出血。有人主張，結(jié)扎內(nèi)口創(chuàng)緣時(shí)，一并將兩側(cè)的肛隱窩扎除[4]。這樣大為提高了根治術(shù)的成功率。本組601例患者中，內(nèi)口切開302例，均無后遺癥出現(xiàn)。⑵內(nèi)口掛線。如果內(nèi)口位置過高，可采取掛線法，掛線的作用是慢性切開、引流、標(biāo)記及異物刺激。由于掛線的緊縮，使肛門括約肌與周圍組織粘連，這樣邊切邊斷，大為減少了急性離斷的危險(xiǎn)。掛線的松緊一定要適度，筆者采取雙股“10”號絲線結(jié)扎內(nèi)口，松緊度以12～15 d脫線為宜，必要時(shí)組織過多可以再次緊線。如內(nèi)口不明確，可于膿腔最高點(diǎn)、最深處、最薄弱處掛線。本組601例中掛線278例，無1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

一次性根治術(shù)要注意以下幾個(gè)方面：⑴切口為肛周放射狀切口，可以最大限度地減少副損傷。應(yīng)大小適度，與膿腫大小成比例。既要做到引流通暢，又要盡量減少組織損傷。修剪切口創(chuàng)緣使呈倒球拍形，膿腔應(yīng)為底小口大，這樣可以避免發(fā)生假性愈合。⑵徹底切開、清除壞死組織，充分分離膿腔間隔，避免形成殘腔。⑶盡量保留膿腔壁的完整性，不要強(qiáng)行剔除腔壁，以免造成炎癥擴(kuò)散及不必要的損傷。⑷對蹄鐵形膿腫可以采取主管切開、充分引流，支管開窗，對口引流。兩腔隙間保留適當(dāng)皮橋，皮橋下掛浮線（虛掛法）[5]。⑸徹底止血。膿腫為急性炎癥浸潤，組織脆弱，術(shù)中的活動性出血應(yīng)結(jié)扎止血，再配以儀器電凝止血及創(chuàng)腔填塞壓迫止血，以防止術(shù)后大出血的發(fā)生。

實(shí)踐證明,肛周膿腫的一次性根治是可行的，療效是可靠的。既可以防止感染加重，形成多間隙膿腫，甚至形成復(fù)雜性肛瘺，又可以減輕患者的負(fù)擔(dān)，避免二次手術(shù)帶來的痛苦。只要術(shù)中處理正確，成功率非常高。關(guān)于損傷肛管直腸環(huán)導(dǎo)致肛門功能障礙的問題，只要術(shù)中耐心仔細(xì)尋找、正確的處理內(nèi)口，做到辨證施術(shù)，就可以最大限度地保護(hù)肛門功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1]丁義江.肛周膿腫和肛瘺的病因病理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：35-36.

[2]劉向偉，黃寶權(quán).應(yīng)用切開、開窗引流、高位掛線Ⅰ期治療肛周膿腫106例分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5(2):100.

[3]楊向東，張峰，安敏，等.肛周膿腫的研究進(jìn)展[J].中國肛腸病雜志，2002，22(5):37.

[4]張慶偉，樊志敏.肛周膿腫的外科治療[J].結(jié)直腸肛門外科學(xué)雜志，2009，15(2):130.

[5]張金良，李春.主管開窗對口引流術(shù)治療馬蹄形肛瘺90例療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科學(xué)雜志，2008，14(1):40.