浙江省臨海市第二人民醫(yī)院外一科（臨海 317016） 金崇田，楊永龍，鄭米華，林成平

雖然隨著診療水平的不斷提高，消化性潰瘍的內(nèi)科治愈率不斷提高，但穿孔仍時(shí)有發(fā)生。我院2006年12月—2010年12月共收治82例，其中非手術(shù)治療38例，占 46.3%。

1 臨床資料

本組38例，男37例，女1例；年齡18～90歲，平均43歲。穿孔時(shí)間1～48 h，平均6.72 h，大于12 h 2例。進(jìn)餐至穿孔時(shí)間0.5～8 h，小于3 h 9例（少量進(jìn)食）。表現(xiàn)為中上腹或全腹部疼痛，體溫36～38.4℃，腹部壓痛局限于上腹部及右下腹29例，全腹部壓痛9例。X線腹部平片均見膈下游離氣體。B超檢查：腹腔少量積液33例，未探及積液3例，中少量積液2例。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于正常23例。住院時(shí)間4～13 d，平均住院時(shí)間8.5 d。

2 治療方法

半臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓，時(shí)間3～7 d，平均 4.64 d。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持。全身應(yīng)用抗生素，控制感染。其中單一種類23例，加用甲硝唑15例。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。中藥大承氣湯煎汁200 mL，保留灌腸，2 次/d[1]。

3 結(jié)果

38例中非手術(shù)治愈35例，腹痛減輕時(shí)間為1.5～12 h，平均4.6 h；2例因腹痛不緩減，B超檢查腹腔積液明顯增多，于入院12 h后中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管未插到位。另1例為入院時(shí)B超檢查為腹腔中少量積液；1例因合并腦梗塞、嚴(yán)重腎功能不全，自動(dòng)出院后死亡。

4 討論

穿孔是消化性潰瘍常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著潰瘍病病因以及抗?jié)兯幬锏难芯窟M(jìn)展，使得消化性潰瘍穿孔非手術(shù)治療比例明顯增高[2]。因此，選擇合適的病人進(jìn)行非手術(shù)治療，可以降低手術(shù)率。主要適應(yīng)證為：⑴空腹穿孔。⑵穿孔時(shí)間短，腹膜炎體征局限于上腹部及右側(cè)腹部。⑶B超檢查腹腔積液量少（最深處＜3 cm）。其中B超檢查腹腔積液量少可作為治療主要依據(jù)。本組B超檢查腹腔積液少量及未探及者36例，治愈35例。

持續(xù)有效胃腸減壓、禁食是非手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的主要措施。取半臥位，使用較粗的多側(cè)孔硅膠胃管持續(xù)胃腸解壓，應(yīng)隨時(shí)檢查確保胃管通暢，直到排便、排氣，腹膜炎體征減輕或消失為止。本組早期1例非手術(shù)治療12 h，因胃腸減壓量少未及時(shí)處理，腹膜炎擴(kuò)散，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管僅插至賁門，導(dǎo)致治療失敗，應(yīng)引以為戒。在非手術(shù)治療過程中，必須嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征的變化，定時(shí)復(fù)查B超。如治療6～12 h后腹痛加劇，腹膜炎體征擴(kuò)散，B超檢查腹腔積液明顯增多，即需及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。對于非手術(shù)治愈病人，出院后1周行早期胃鏡檢查，以防止漏診胃癌，對潰瘍者給予胃酸抑制劑及抗幽門螺旋桿菌藥物治療1～2個(gè)療程。

[1]趙園.非手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔24例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(2)：155.

[2]李華，楊霽，陳曉命，等.消化性潰瘍穿孔非手術(shù)治療28例報(bào)告[J].腹部外科，2009，22(2)：102.