沈 華

細(xì)菌性肝膿腫在臨床并非少見。1999年4月—2010年8月，我院采用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥治療45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組45例，男32例，女13例；平均年齡51歲，其中60歲以上老年患者18例。45例患者多表現(xiàn)為發(fā)熱和右上腹疼痛或伴有惡心、食欲減退等，其中合并糖尿病18例，膽石癥6例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高42例。診斷通過臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及介入穿刺治療明確診斷。B超、CT檢查示單發(fā)性膿腫42例，多發(fā)性膿腫3例，其中肝囊腫伴感染5例。膿腫直徑4～12 cm，平均8 cm。細(xì)菌學(xué)檢查32例獲陽性結(jié)果，以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和克雷伯桿菌最為常見，膿液中未找到阿米巴滋養(yǎng)體。

2 治療方法

2.1 (1)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流14例 選擇膿腔截面最大、距體表最淺部位，局麻穿刺抽得膿液，沿穿刺針放置一條導(dǎo)絲，拔除穿刺針，將深靜脈管沿導(dǎo)絲放入膿腔。置管后負(fù)壓引流。選用甲硝唑100 mL或敏感抗生素、0.9%氯化鈉，每天灌洗2次。(2)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)22例：CT掃描，以病灶最大截面兼顧解剖合理層面進(jìn)針,選擇能避開重要解剖結(jié)構(gòu)、損傷最小的最短途徑，用直線游標(biāo)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，模仿進(jìn)針通道，設(shè)計(jì)進(jìn)針方向和角度，測量最佳進(jìn)針深度和允許最大進(jìn)針深度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。局麻，按模擬進(jìn)針角度分2～3步進(jìn)針，直達(dá)靶點(diǎn)。如膿腫較小，拔出針芯連接注射器，抽吸膿液。如膿腫較大，則放置引流管。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。注入造影劑，觀察有無造影劑外溢及瘺形成，順穿刺針引入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織，插入8～12 F豬尾引流管，多發(fā)肝膿腫可多點(diǎn)置管引流。

2.2 腹腔鏡肝膿腫引流9例 全麻，建立氣腹后腹腔鏡探查。根據(jù)肝表面與腹壁網(wǎng)膜粘連、肝充血水腫、凸起等情況，確定穿刺部位。如鏡下無法明確位置，可術(shù)中超聲定位。在膿腫離腹壁最近處用長穿刺針或氣腹針穿刺抽得膿液。在膿腫最隆起或最薄部位，先用電鉤電灼切開膿腔，將吸引器伸入膿腔內(nèi)吸引，并轉(zhuǎn)動(dòng)吸引器將膿腔間隔分開。如膿液黏稠，可使用雙氧水及生理鹽水沖洗，直到膿液完全吸凈為止。擴(kuò)大切口，顯露膿腔，清除膿腔膿苔。沖洗膈下及肝周，于膿腔內(nèi)及肝周各安置一條引流管。

2.3 中藥治療 全組均積極治療基礎(chǔ)疾病，全身應(yīng)用抗生素并加用中藥治療。(1)肝膿腫早、中期，B超或CT提示肝膿腫部分液化，治以疏肝理氣，瀉火解毒。處方:柴胡、黃芩各15～30 g、牛蒡子、山梔、赤芍、郁金等各12 g，蒲公英、金銀花、紅藤、敗醬草各30 g，黃連、黃柏、枳實(shí)、川樸等各12 g，生大黃25 g。水煎服，1劑/d。待肝膿腫形成后即以微創(chuàng)傷治療。(2)肝膿腫后期，B超或CT提示膿腔明顯縮小或消失。治以補(bǔ)虛托毒，活血散腫。處方：黃芪15 g，川芎6 g，炮三甲、天花粉、赤芍、桃仁各12 g，敗醬草、虎杖、薏仁等各25 g。水煎服,1劑/d。陰虛加沙參、生地、麥冬、鱉甲等,脾虛去花粉、桃仁、加白術(shù)、茯苓、山藥等。

3 結(jié)果

全組無術(shù)中大出血、腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥，無1例死亡。14例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫置管引流術(shù)，1次穿刺治愈7例，2次穿刺治愈6例，3次穿刺治愈1例。引流管堵塞6例次，經(jīng)反復(fù)沖洗、導(dǎo)絲疏通或重新置管后恢復(fù)。9例行腹腔鏡肝膿腫置管引流術(shù)，1例因術(shù)中定位困難而中轉(zhuǎn)開腹。22例CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮置管引流術(shù)，其中3例多發(fā)性肝膿腫,分別在2個(gè)較大膿腔各置引流管，術(shù)后1例并發(fā)少量氣胸。

4 討論

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見疾病，癥狀重，尤其是老年患者，身體各器官功能代償能力減弱，免疫力下降，對(duì)手術(shù)的耐受力下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。采用非開腹手術(shù)治療，安全性更高。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲或CT引導(dǎo)置管引流及腹腔鏡置管引流，因其創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等特點(diǎn)，引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[1-2]，但是，如何合理選擇上述方法，以最小創(chuàng)傷，取得最佳療效，仍是值得注意的問題。術(shù)前影像檢查定位十分重要，應(yīng)根據(jù)膿腫的位置、大小選擇治療方法[3]。我們體會(huì),應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫，以CT引導(dǎo)穿刺引流為首選，對(duì)于直徑8 cm以上，且靠近肝表面的膿腫，可考慮腹腔鏡肝膿腫置管引流術(shù)。如患者不能平躺，或基礎(chǔ)疾病較重不能搬動(dòng)，可行B超引導(dǎo)穿刺引流術(shù)。

中藥通里攻下可消除腸麻痹，清熱解毒法除控制感染作用外，常有減毒與提高免疫力的作用，與微創(chuàng)技術(shù)配合使用，有利于控制炎癥，提高療效，在縮短療程、退熱時(shí)間及血象恢復(fù)正常的時(shí)間上有明顯的優(yōu)勢。因此，合理選擇有效的微創(chuàng)技術(shù)，早期適時(shí)引流，有效的中藥和抗生素的應(yīng)用及支持療法治療肝膿腫，不失為安全、可靠的有效方法。

[1]孫軍剛，何向輝，梁曉宇，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(1):14.

[2]安東均,蘇旅明,馬富平，等.肝囊腫與肝膿腫的腹腔鏡外科處理[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(4):245.

[3]徐家華,張家興,曹傳武，等.CT引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流術(shù)的探討[J].介入放射學(xué)雜志,2008,17(8):574.