曲鵬飛，王 紅，韓俊泉，劉 斌，郭 林

下肢慢性潰瘍是大隱靜脈曲張常見并發(fā)癥，往往遷延不愈，俗稱“臁瘡?fù)取?、“老爛腿”，是臨床治療中一個(gè)較為棘手的問題。Neglen等[1]報(bào)道，手術(shù)治療交通支靜脈功能不全已成為治療下肢靜脈性潰瘍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院自2009年5月—2011年5月對(duì)收治的36例(52條患肢)實(shí)施腔鏡下筋膜腔內(nèi)交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)治療，收到滿意療效。

1 臨床資料

本組36例患者(患肢52條)，臨床分級(jí)符合CEAP分類法C6級(jí)。其中男20例(患肢32條)，女16例(患肢20條)；年齡34～75歲，平均61歲。潰瘍均位于足靴區(qū)，直徑14～75 mm(平均40.5 mm)，小腿部均伴有不同程度的色素沉著。病程1～25年，平均9.8年。下肢深靜脈造影，52條患肢均顯示深靜脈通暢，深靜脈瓣膜功能良好；均存在交通支瓣膜功能不全。

2 手術(shù)方法

仰臥位，腰麻或硬膜外麻醉。在脛骨粗隆下7 cm脛骨內(nèi)側(cè)5 cm處作1 cm長切口(切口A)，筋膜下鈍性分開少許，放入Trocar A。將10 mm圓鈍頭撥棒通過Trocar A在深筋膜下邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)向近端、遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)疏松間隙內(nèi)，鈍性分離出一較大間隙。在切口A水平內(nèi)后6～7 cm處頂起皮膚，作1 cm長切口(切口B)讓撥棒穿出，將Trocar B導(dǎo)引入深筋膜間隙，此孔為主操作孔。Trocar A為腹腔鏡孔，充入CO2氣體，使壓力達(dá)到20 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)并維持。腔鏡直視下交替使用10 mm及5 mm撥棒向下鈍性分離深筋膜下疏松組織，下端達(dá)踝部，向前達(dá)脛骨，向后達(dá)中線，遇小交通支電凝斷開；術(shù)中見每條患肢膝下有1～4支交通靜脈明顯擴(kuò)張?jiān)龃郑l(fā)現(xiàn)交通支后先用超聲刀低頻凝固，后用高頻切斷。將深筋膜下交通支全部結(jié)扎切斷，尤其注意發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝上方的交通支并切斷。推出器械后，縫合切口，潰瘍予以清創(chuàng)。SEPS術(shù)畢，行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)?；贾脧椓噹Ъ訅喊?，囑其上下活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)。

3 結(jié)果

36例均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間5～14 d(平均9.5 d)，36例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。潰瘍于術(shù)后7～58 d(平均14.6 d)內(nèi)愈合。術(shù)后1周開始，52條患肢足靴區(qū)色素沉著逐漸變淺。全組無淺靜脈曲張復(fù)發(fā)，無潰瘍復(fù)發(fā)或新生潰瘍形成。

4 討論

下肢靜脈系統(tǒng)包括深靜脈、淺靜脈和交通支靜脈3個(gè)系統(tǒng)，其中一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變后，久之即可延及其他兩個(gè)系統(tǒng)，引起患肢整個(gè)靜脈的病變。靜脈性潰瘍形成往往是淺靜脈曲張、深靜脈倒流和交通支倒流3個(gè)因素共同參與的結(jié)果[2]，交通支靜脈功能不全在潰瘍中具有非常重要的作用。下肢靜脈逆流性皮膚潰瘍是由于靜脈血液動(dòng)力學(xué)改變，使主干靜脈和皮膚毛細(xì)血管壓力(皮膚微循環(huán)障礙)增高，導(dǎo)致皮膚皮下缺血缺氧和營養(yǎng)缺乏，代謝率降低，皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂肪硬化、皮膚萎縮，最終形成靜脈性潰瘍[3]。有研究表明[1，4]，下肢靜脈性潰瘍發(fā)生率在僅有淺靜脈返流時(shí)為6%，但在伴有交通支靜脈功能不全時(shí)可上升至30%。金云法等[5]通過對(duì)853例下肢靜脈曲張臨床體征和靜脈造影資料分析，提出在交通支瓣膜功能不全時(shí)，下肢皮膚營養(yǎng)改變和潰瘍的發(fā)生率呈增高趨勢，有交通支逆流的皮膚營養(yǎng)改變和潰瘍的發(fā)生率為67.97%（452/655），而無交通支逆流的僅為23.40%（44/188）。因此，糾正交通支靜脈功能不全成為治療下肢靜脈性潰瘍的關(guān)鍵。

Baron等[6]認(rèn)為，交通靜脈在下肢靜脈性潰瘍形成中起著非常重要的作用。所以，治療小腿內(nèi)側(cè)交通支功能不全，對(duì)改善慢性靜脈功能不全尤其是皮膚出現(xiàn)潰瘍有著重要意義[7]。Linto主張?jiān)谏罱钅は陆Y(jié)扎交通靜脈，這一術(shù)式被認(rèn)為是治療靜脈性潰瘍的有效方法[8]。基于上述理論，我們對(duì)大隱靜脈曲張足靴區(qū)潰瘍患者行SEPS手術(shù)并觀察其療效。本組36例行SEPS的同時(shí)，還加做大隱靜脈主干高位結(jié)扎及抽剝，全部有效，全組隨訪3～24個(gè)月，潰瘍于術(shù)后7～58 d(平均14.6 d)內(nèi)愈合，色素沉著逐漸變淺;未見潰瘍復(fù)發(fā)及新生潰瘍。交通靜脈的處理包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)[9]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)，由于踝部皮膚嚴(yán)重病變，術(shù)后易并發(fā)切口感染、皮膚壞死，一旦發(fā)生并發(fā)癥，創(chuàng)口很難愈合。而筋膜腔下應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)扎瓣膜功能不全的交通靜脈，術(shù)中充分?jǐn)U張深筋膜下間隙以提供清晰的術(shù)野，有利于腔鏡下器械操作[10]?？蛇x擇在遠(yuǎn)離病變部位的皮膚上作切口，減少了切口并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了術(shù)后切口愈合時(shí)間，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。

術(shù)后要求患者活動(dòng)患肢，并用彈力繃帶加壓包扎，有利于保護(hù)下肢深靜脈瓣膜功能，防止靜脈返流，加速潰瘍愈合。實(shí)踐證明，SEPS能有效治療由于交通靜脈功能不全引起的下肢潰瘍，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。隨著微創(chuàng)外科的建立和腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)將更加安全有效，也將逐步得到廣泛應(yīng)用。

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