劉小芹

上海市北醫(yī)院腫瘤科，上海 200435

癌癥是威脅人類健康的疾病，對(duì)癌癥的恐懼是全球性的。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每年癌癥新發(fā)病例將由2000年的1 000萬人增加到2020年的1 500萬人，而發(fā)展中國(guó)家將占60%[1]。即使癌癥的診斷是明確的，但由于患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏和對(duì)當(dāng)前醫(yī)療水平的不了解，不能預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展和預(yù)后，加上各種復(fù)雜的治療手段，這些復(fù)雜的不確定因素導(dǎo)致了患者產(chǎn)生了對(duì)疾病的不確定感。疾病不確定感帶來的負(fù)面情緒不僅會(huì)干擾患者尋求與疾病相關(guān)信息的能力[2]，而且會(huì)造成行為的退化及治療的中斷[3]，影響患者的心理狀態(tài)、適應(yīng)能力、康復(fù)進(jìn)程和遠(yuǎn)期存活率?，F(xiàn)將癌癥患者疾病不確定感的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策綜述如下：

1 疾病不確定感的定義

美國(guó)護(hù)理專家Mishel于1988年在護(hù)理雜志IMAGE上發(fā)表了疾病不確定感理論[4]，該理論認(rèn)為疾病不確定感是指?jìng)€(gè)體缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力，屬于認(rèn)知范疇；當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激時(shí)，患者會(huì)對(duì)刺激的構(gòu)成及含義進(jìn)行歸納和認(rèn)識(shí)，當(dāng)個(gè)人無法歸納事件的含義時(shí)，疾病不確定感就會(huì)產(chǎn)生。疾病不確定感主要來源于以下四個(gè)方面：①不明確疾病癥狀；②不明確復(fù)雜的治療和護(hù)理；③缺乏與疾病的診斷和嚴(yán)重程度相關(guān)的信息；④不可預(yù)測(cè)疾病的過程和預(yù)后。疾病的發(fā)生常常伴隨著不確定感，尤其是對(duì)生命有威脅的疾病，如癌癥[5]。關(guān)于癌癥患者的研究已包括乳腺癌、肺癌、腸癌、鼻咽癌、肝癌、前列腺癌和放化療治療者，早期的研究多為證實(shí)癌癥患者疾病不確定感的存在和尋找相關(guān)因素，現(xiàn)在關(guān)于此類的研究多集中進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)[6]。

2 癌癥患者疾病不確定感的相關(guān)因素

許多研究顯示，癌癥患者疾病不確定感的影響因素很多，如人口學(xué)因素、疾病因素、心理社會(huì)因素等，其中患者的認(rèn)知能力和所獲得的社會(huì)支持是已證實(shí)的影響因素。

2.1 人口學(xué)因素

人口學(xué)因素的研究中對(duì)婚姻狀況、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、年齡、性別等相關(guān)性沒有一致的結(jié)論[7]。如大部分研究表明，文化程度高的患者認(rèn)知能力較好，有能力尋求與疾病相關(guān)的信息，且對(duì)信息的分析與處理能力較強(qiáng)；但在有的文獻(xiàn)中，也有不一致的發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為受教育較少的患者在接受患病后的相關(guān)知識(shí)教育中，表現(xiàn)得比受教育多的患者對(duì)知識(shí)更敏感[8]。Mishel在不確定感與基本屬性相關(guān)研究中，在年齡方面，患者年齡與疾病不確定感呈現(xiàn)無相關(guān)性[9]。

2.2 疾病因素

疾病因素中，自覺病情程度、住院經(jīng)驗(yàn)、患病時(shí)間以及治療方式對(duì)疾病不確定感有一定影響，閻成美等[10]對(duì)乳腺癌住院患者的研究證實(shí)，乳腺癌患者術(shù)前的疾病不確定感顯著高于術(shù)后化療前和化療中的患者，因?yàn)樾g(shù)前患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，對(duì)疾病的狀態(tài)、治療及預(yù)后等都會(huì)產(chǎn)生不確定感；術(shù)后患者的診斷已經(jīng)明確，雖然治療的有效性及自身形象的改變也會(huì)引起不確定感，但與術(shù)前相比，患者的心態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，不確定感降低，其手術(shù)方式、希望、應(yīng)對(duì)方式、焦慮是相關(guān)因素。保乳手術(shù)，尤其是青年乳腺癌患者的疾病不確定感顯著低于其他方式患者的疾病不確定感，主要是與保乳手術(shù)痛苦小，整形效果好，保存功能及年輕患者更容易接受新事物有關(guān)。研究結(jié)果顯示，在患者病情符合保乳手術(shù)指征的情況下，開展保乳手術(shù)對(duì)穩(wěn)定患者的心態(tài)有重要作用。許樂等[11]研究肝癌患者個(gè)性特征、癥狀困擾對(duì)疾病不確定感的影響中顯示，肝癌患者癥狀困擾較嚴(yán)重的前3項(xiàng)依次為疲憊、胃部不適、食欲不振，而疲憊為其癥狀困擾之最，且癥狀困擾與疾病不確定感呈顯著正相關(guān)，即自覺癥狀越高，不確定感程度隨之增加。

2.3 化放療知識(shí)及不良反應(yīng)

洪震等[12]研究表明，化療的不良反應(yīng)對(duì)患者生活的影響、病情發(fā)展變化的不可預(yù)知以及短期化療效果的不明確，均是乳腺癌化療患者疾病不確定感的主要來源，化療不良反應(yīng)重的患者的疾病不確定感較高。葉云婕等[13]對(duì)初診鼻咽癌的研究也證實(shí)了與放療不良反應(yīng)呈顯著正相關(guān)。

2.4 癌因性疲乏

程寶霞等[14]研究指出，癌因性疲乏是由癌癥及其相關(guān)的治療引起的患者長(zhǎng)期緊張和痛苦的主客觀癥狀，主要特征由癌癥本身、癌癥的診斷和治療引起，且不能通過休息和睡眠緩解，嚴(yán)重影響患者的心理和生活質(zhì)量，患者極易出現(xiàn)倦怠情緒，喪失治療信心。有研究顯示，患者由于缺乏確定與疾病相關(guān)事物的能力，常常不能理解、解釋所有面臨或即將面臨的情況，導(dǎo)致其處于猜測(cè)與懷疑中，增加負(fù)性情緒，影響日常生活，使癌性疲乏程度加重，癌性疲乏又會(huì)加重患者的失望情緒，從而增加疾病不確定感[15]。

2.5 心理社會(huì)因素

2.5.1 社會(huì)支持 社會(huì)支持來自社會(huì)各方面，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團(tuán)、工會(huì)等組織所給予的精神和物質(zhì)上的幫助和支援，反映了一個(gè)人與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量[16]，對(duì)患者而言，還包括來自醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)支持，而且十分重要。李美云等[16]對(duì)乳腺癌患者疾病不確定感的影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持是疾病不確定感最大的影響因子，可解釋總變量的23.1%，患者獲得的社會(huì)支持越多，其疾病不確定程度越低。

2.5.2 焦慮、抑郁 有研究者證實(shí)，癌癥患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，疾病不確定感與焦慮、抑郁呈顯著正相關(guān)[17]。

2.5.3 應(yīng)對(duì)方式 羅敏惠等[18]研究發(fā)現(xiàn)，疾病不確定感程度高的患者采取的應(yīng)對(duì)方式主要是逃避和被動(dòng)接受，而不是積極地尋求策略，而疾病不確定感程度低的患者采取的應(yīng)對(duì)方式可尋找社會(huì)支持和有計(jì)劃地解決問題。佘喜云等[17]的研究表明，婦科惡性腫瘤患者的疾病不確定感與逃避、聽天由命和情感宣泄等應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)，與尋求支持呈負(fù)相關(guān)。

2.5.4 希望 疾病不確定感與希望呈顯著負(fù)相關(guān)[19]，即患者擁有的希望水平越高，不確定感越低，提示在臨床中提供患者內(nèi)心的希望水平可顯著降低其不確定感。王艷華等[20]指出希望是影響癌癥患者心理、治療及預(yù)后的重要因素，對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)功能及疾病不確定感產(chǎn)生影響，希望對(duì)每一位癌癥患者來說，是一種內(nèi)在主宰生活的力量，可促使患者克服困難，減輕痛苦，緩解應(yīng)激狀態(tài)，始終對(duì)生活持有堅(jiān)定的信念。多數(shù)學(xué)者均肯定希望對(duì)人的健康與適應(yīng)能力有正向影響，特別是癌癥患者，只有激發(fā)其對(duì)生活的希望，才能協(xié)助患者適應(yīng)治療中的壓力與痛苦。因此，希望對(duì)癌癥患者適應(yīng)疾病與治療及面對(duì)未來的影響有重要作用。

3 護(hù)理對(duì)策

針對(duì)影響患者疾病不確定感的相關(guān)因素，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提供生理、心理、社會(huì)文化和精神方面的與疾病相關(guān)的信息，提供患者心理調(diào)適和應(yīng)對(duì)能力，從而提高癌癥患者康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。

3.1 幫助并指導(dǎo)患者尋求有效的社會(huì)支持

家庭支持是社會(huì)中最基本的形式，良好的家庭支持可以影響患者的行為，增強(qiáng)患者的自尊和被愛的感覺，家庭成員照顧是患者信念、動(dòng)機(jī)傳遞的來源，家人的關(guān)懷是患者最主要的依賴和精神支柱，直接影響患者的心情和治療效果。同時(shí)來自于親友和社會(huì)各方面（同事、組織、團(tuán)體和社區(qū)）的幫助，其中也包括來自醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)支持。有研究提示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)的對(duì)象為患者及其主要支持者 （與研究對(duì)象是配偶、子女、兄弟姐妹、婿媳等婚姻和血緣關(guān)系）是患者的主要照顧者，通過干預(yù)提供患者家屬與患者自由交流的時(shí)間和空間，溝通彼此間的想法和感受[21]。護(hù)士可以指導(dǎo)患者如何排除煩惱、傳輸信息，并指導(dǎo)家屬如何給患者支持，同時(shí)還可以起到患者和醫(yī)生之間的橋梁作用，通俗婉轉(zhuǎn)地表達(dá)醫(yī)生的診療意圖，也可將患者的感受和意愿轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)生。Braden的研究指出在癌癥診斷期的患者如果有更多的機(jī)會(huì)與他人交換意見，將降低對(duì)疾病有關(guān)事物的不明確性；在治療期的患者如果得到較多的信息支持，可增加對(duì)疾病的自控力，使疾病不明確性降低，而且通過與他人討論可更加了解疾病情況[22]。

3.2 心理行為干預(yù)可改善癌癥患者的消極心態(tài)

情感支持可減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張，削弱了人體免疫功能，而情緒樂觀，積極配合，善于表達(dá)，身心處于良性狀態(tài)，會(huì)增加自身免疫功能。因此，護(hù)理人員應(yīng)更多地給予患者精神上的呵護(hù)，心理上的安慰；同時(shí)對(duì)患者存在的焦慮問題可從減輕患者的疾病不確定感入手，評(píng)估患者疾病不確定感的來源進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。張慧等[23]研究，通過深入患者最關(guān)心的問題，最希望得到的信息支持形式和內(nèi)容，給予實(shí)用性和針對(duì)性的信息支持，能降低患者對(duì)疾病不確定感和緊張水平。通過鼓勵(lì)患者應(yīng)用傾訴、記錄和描述不愉快事件等特殊的宣泄方式，增強(qiáng)了情感支持，還可以通過互助、抗癌經(jīng)驗(yàn)介紹等形式，患者角色從受助者轉(zhuǎn)換為給予者，獲得更多的社會(huì)認(rèn)同和歸屬感，改善不良心理狀態(tài)。孫紅等[24]采用疾病不確定感量表 （MUIS）對(duì) 60例乳腺癌根治術(shù)患者于入院時(shí)、術(shù)前、出院前進(jìn)行疾病不確定感調(diào)查。實(shí)驗(yàn)組患者接受實(shí)驗(yàn)者提供的與疾病和康復(fù)相關(guān)的信息支持，對(duì)照組只接受病房護(hù)士提供的健康指導(dǎo)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前以及出院時(shí)的疾病不確定感均比入院時(shí)明顯下降（P＜0.05）；與入院時(shí)相比，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前和出院時(shí)的疾病不確定感的下降幅度遠(yuǎn)超過對(duì)照組的疾病不確定感的下降幅度（P＜0.05）。因此，對(duì)圍術(shù)期乳腺癌患者提供系統(tǒng)性的信息支持，能顯著降低患者的疾病不確定感。

3.3 采取積極樂觀的應(yīng)對(duì)方式，降低疾病不確定感

有研究發(fā)現(xiàn)，婦科癌癥患者得分最高的應(yīng)對(duì)方式是樂觀應(yīng)對(duì)方式，其次依次為勇敢面對(duì)、尋求支持、自我依賴、保守、逃避和聽天由命，得分最低的是情感宣泄應(yīng)對(duì)方式[24]。提示樂觀是婦科癌癥患者最常用的應(yīng)對(duì)方式。婦科惡性腫瘤患者最常用的3種策略依次為希望事情會(huì)好起來、盡量往好處想、盡量使生活保持正常并且不受這件事干擾，這些應(yīng)對(duì)策略都屬于樂觀應(yīng)對(duì)方式。護(hù)士在護(hù)理工作中，首先應(yīng)重視患者的疾病不確定感，了解患者主要采用了哪些應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)引導(dǎo)患者采取積極應(yīng)對(duì)方式，如保持樂觀心態(tài)、做好自身的心理調(diào)節(jié)、尋求各方面的社會(huì)支持、了解疾病相關(guān)信息、避免采取逃避現(xiàn)實(shí)、宣泄情感等消極的應(yīng)對(duì)方式，從而幫助患者度過疾病及其診斷過程中的難關(guān)，降低其疾病不確定感。林岑等[25]研究指出，護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)方式，提供有關(guān)信息及壓力應(yīng)對(duì)的策略和技巧，幫助其積極尋求社會(huì)支持，參加各種社會(huì)活動(dòng)，避免其采取向疾病屈服的態(tài)度，促進(jìn)其更多地正性的應(yīng)對(duì)方式，應(yīng)重點(diǎn)給予疾病的相關(guān)知識(shí)宣教，使患者了解病情，采取積極樂觀的應(yīng)對(duì)方式，從而降低疾病不確定感。

3.4 完善健康教育，增加患者信息來源

相關(guān)研究證實(shí)絕大數(shù)癌癥患者希望清楚自己的診斷，且有較強(qiáng)的欲望讓醫(yī)生提供信息支持的同時(shí)能得到一定的心理干預(yù)。孫愛芹等[26]研究說明對(duì)食管癌來說，積極給予信息支持的同時(shí)，輔以一定護(hù)理干預(yù)后，不僅可以明顯改善患者的疾病不確定感，而且可以提高患者的希望水平。謝春雷等[27]研究指出系統(tǒng)性健康教育可降低顱腦腫瘤患者疾病不確定感，分階段進(jìn)行介紹疾病健康教育知識(shí)，在介紹內(nèi)容的同時(shí)研究者有機(jī)會(huì)與患者單獨(dú)交流，給予情感支持，并采用手冊(cè)、圖表等輔助方式，有助于患者對(duì)內(nèi)容的理解，使用健康教育流程使護(hù)士明確在什么時(shí)間應(yīng)該做什么，怎樣做，克服了以往護(hù)理工作的盲目性、隨機(jī)性，使患者能全面系統(tǒng)掌握疾病知識(shí)和采取周密積極的應(yīng)對(duì)方式，從而降低患者對(duì)疾病的不確定感，增強(qiáng)了治療的信心。

4 小結(jié)

癌癥是一種身心疾病，疾病不確定感普遍存在，護(hù)理工作中，應(yīng)注意了解患者的心理狀態(tài)和個(gè)性特征，采取針對(duì)性心理支持方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。臨床護(hù)士實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化、個(gè)性化的健康教育及干預(yù)措施幫助癌癥患者降低疾病不確定感將有待于進(jìn)一步研究。

[1]World Health Organization.National cancer control programmers:policies and managerial guidelines[M].2nd.Geneva:World Health Organization,2002:17.

[2]Deane KA,Degner LF.Information needs,uncertainty,and anxiety in women who had a breast biopsy with benign outcome [J].Cancer Nurs,1998,21(2):117-126.

[3]Galloway SC,Graydon JE.Uncertainty symptom distuess and inpormation needs after surgery for the colon[J].Cancer Nurs,1996,19(2):111-117.

[4]Mishel MH.Uncertainty in illness [J].Journal of Nursing Scholarship,1988,20(4):225-231.

[5]Nelson,Jenenne P.Struggling to gain meaning:living with the uncertainty of breast[J].Aspen Publishers,1996,18(3):59-76.

[6]郭月月,王瑋.癌癥患者疾病不確定感的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)應(yīng)用護(hù)理雜志,2009,(9):1-3.

[7]鄧露,李樂之.癌癥患者疾病不確定感的研究進(jìn)展及護(hù)理對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,13(4):34-36.

[8]Mishel MH,Germino BB.Moderators of an uncertainty management intervention:for men with localized prostate cancer[J].Nursing Research,2003,52(2):89-97.

[9]王艷華,閻成美.疾病不確定感理論在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2006,20(7):1801-1803.

[10]閻成美,王艷華,黃麗婷.乳腺癌住院患者的疾病不確定感及其相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(10):20.

[11]許樂,柯熹.肝癌患者個(gè)性特征、癥狀困擾對(duì)疾病不確定感的影響[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,9(3):33-37.

[12]洪震,許勤.乳腺癌化療患者疾病不確定感與化療不良反應(yīng)的相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(9):8-10.

[13]葉云婕,文華,楊艷珍.疾病不確定感對(duì)初診鼻咽癌患者放療反應(yīng)、癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(3):31-34.

[14]程寶霞,洪涵涵,陳麗調(diào),等.護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌患者癌性疲乏與生活質(zhì)量的影響[J].上海護(hù)理,2010,10(2):43-44.

[15]張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2005:206.

[16]李美云,蕭正光,許淑蓮,等.乳腺癌患者不確定感及影響因素之探討[J].慈濟(jì)護(hù)理雜志,2002,1(3):57-65.

[17]佘喜云,張美芬.婦科惡性腫瘤病人疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2007,6(4):7-9.

[18]羅敏慧,徐南麗,蕭正光.比較疼痛及非疼痛癌癥病患者不確定感、癥狀困擾、社會(huì)支持與生活品質(zhì)關(guān)系[J].慈濟(jì)護(hù)理雜志,2003,2(3):70-76.

[19]Jo KH,Son BK.The relationship of uncertainty,hope and quality of life in patients with breast cancer [J].Taehan Kanho Hakhoe Chi,2004,34(7):1184-1193.

[20]王艷華,閻成美,黃麗婷.希望理論在癌癥患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志,2007,(4):5.

[21]王艷華,閻成美.乳腺癌患住院患者疾病不確定感與希望的相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(1):15-17.

[22]Mishel MH,Braden CJ.Uncertainty.A mediator between support and adjustment[J].West JNurs Res,1987,9(1):43-57.

[23]張慧,周郁秋,謝瀟冰,等.癌癥患者康復(fù)期心理行為干預(yù)模式及效果研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(8):681-684.

[24]孫紅,郭紅.信息支持對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者疾病不確定感的影響[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(4):244-245.

[25]林岑,胡雁,黃嘉玲.乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查分析[J].上海護(hù)理,2009,9(1):39-41.

[26]孫愛芹,高翠云,常嬌.護(hù)理干預(yù)與信息支持對(duì)食管癌患者疾病不確定感與希望的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:上旬版,2007,(2):40-41.

[27]謝春雷,梁繼娟,諸蕊玉.系統(tǒng)性健康教育流程對(duì)顱腦腫瘤手術(shù)患者疾病不確定感的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,5(2):4-8.