李有富，李魏林

湖北省襄陽市鐵路中心醫(yī)院，湖北襄陽 441000

為逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，近年來，黨中央、國務院一直不遺余力地推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各地衛(wèi)生主管部門也在積極實踐，探索改革新路子、新舉措，其中首當其沖的就是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，壓縮藥品費用的不合理增長空間，降低患者醫(yī)療費用，減輕老百姓看病的負擔。自江蘇省衛(wèi)生廳財政廳2004年7月頒發(fā)《控制醫(yī)療機構(gòu)藥品收入比例實施意見》（以下簡稱《意見》）以來，“藥占比”便成為醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生主管部門更是把藥占比作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一項重要考核指標，其目的正是順應醫(yī)改大潮，控制近年來藥品費用的不合理增長及藥品濫用現(xiàn)象，解決百姓看病貴的問題。筆者身為衛(wèi)生工作者，也是國家各項醫(yī)療政策的基層執(zhí)行者，在執(zhí)行政策的過程中，對控制藥占比指標在實際醫(yī)療活動中是否能達到預想的效果心存質(zhì)疑，故作此探討。

1 藥占比指標的合理性問題

藥占比，即藥品收入占醫(yī)院醫(yī)療收入的比例，其計算方法為：藥品收入占業(yè)務收入的比例=[藥品收入/（醫(yī)療收入＋藥品收入＋其他收入）]×100%。

《意見》提出，2004年江蘇省三級醫(yī)院藥占比上限控制指標為：三級綜合醫(yī)院為48%，兒童醫(yī)院為56%；三級中醫(yī)院為54%（省中醫(yī)院為58%）；腫瘤醫(yī)院為58%；精神病醫(yī)院為49%；傳染病醫(yī)院為59%；口腔、婦產(chǎn)科醫(yī)院不得高于2003年的比例。三級醫(yī)療機構(gòu)2003年度低于此控制指標的，今年要繼續(xù)有所下降。文件并未對二級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)服務機構(gòu)的藥占比進行規(guī)定。

筆者深信，此文件的出臺背后肯定凝聚著相關(guān)部門及專家們的辛勤付出，但是我們必須對藥占比指標的先天不足有清醒的認識。從理論上講，制訂該指標需要從醫(yī)療機構(gòu)的綜合實力、疾病的種類及用藥方法、藥品的種類及價格等涉及整個醫(yī)療活動的方方面面通盤考慮，得到一個科學合理的計算方法，而正是因為這個數(shù)據(jù)庫的無限龐雜，這幾近于一個不可能完成的任務。故該指標的具體數(shù)據(jù)根本無法證明其合理性，即便其僅為大概數(shù)據(jù)。

2 實行藥占比指標控制的弊端

自實施藥占比指標控制以來，經(jīng)常有醫(yī)療機構(gòu)藥占比下降的報道見諸報端，醫(yī)療機構(gòu)間交流幾乎必談藥占比。據(jù)筆者調(diào)查，2010年，襄陽市兩家三級綜合醫(yī)院的藥占比實際為38.4%和36.2%，一家三級中醫(yī)院為38.4%，包括本院在內(nèi)的三家二級綜合醫(yī)院分別為35%、31%和21%。從以上數(shù)據(jù)大致可以了解到，各地在推行藥占比控制方面采取了相當嚴格的措施[1]，達標率也喜人，甚至有的醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)據(jù)上遠低于《意見》中的指標。但更多的調(diào)查顯示，百姓對此并不買帳，因為實際上百姓看病貴的問題仍然未能得到有效解決，相反，藥占比指標的弊端正逐步暴露出來，甚至演化為另一個極端，給百姓帶來新的困擾[2-4]。

究其原因，問題正是出在數(shù)字上。醫(yī)院領(lǐng)導層為了成績或業(yè)績的需要，強制給臨床各科室推行藥占比指標，而臨床各科室為了完成任務，各科醫(yī)生為了不降低收入，就必然采取濫檢查，濫收費或讓患者上門診購藥、外出購藥等各種方式來拉低藥占比，結(jié)果反而加重了患者的負擔，造成醫(yī)患關(guān)系更加緊張?？梢?，藥占比指標生硬的數(shù)字不僅不能解決現(xiàn)有問題，反而可能帶來一系列新問題。

3 溯本正源，解決之道在于臨床藥學服務

降低患者醫(yī)療費用，降低的應該是整體數(shù)額而不是藥費的比例，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，改變的不僅是藥還有醫(yī)。溯本正源，我國現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制不良的癥結(jié)除了人口眾多和醫(yī)藥資源分布不均衡這些結(jié)構(gòu)性因素之外，便是醫(yī)師和藥師的權(quán)力失衡的功能性因素。試想，醫(yī)和藥的資源都掌握在醫(yī)生手中，好比天平的兩端，而支點便是醫(yī)生的收入，藥費下降，醫(yī)療費自然會抬高。所以，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不能單純從某一方面著手，要從醫(yī)藥兩方面雙管齊下，考慮到其他結(jié)構(gòu)性因素，甚至應該多管齊下。政府作為醫(yī)改推行的主體方應健全機制，全盤考慮，適當加大對公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費投入，并在整個社會大背景下著力解決行業(yè)間收入分配嚴重不均的問題，只有在保證醫(yī)療機構(gòu)職工合理收入不降低的前提下，醫(yī)改方能持續(xù)推進。

由于種種原因，我國至今仍未建立起一套完整的藥學系統(tǒng)，藥從屬于醫(yī)的地位短期內(nèi)也難以改變，以至于醫(yī)院的藥學人員不能行使其相應的職權(quán)，而術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)生在藥學知識方面的欠缺也是客觀存在的。醫(yī)師司藥的專業(yè)不足和藥師司藥的權(quán)利缺位給了利益相關(guān)方以可乘之機，才逐步形成了當前藥品濫用、藥費偏高的畸形現(xiàn)象。別無他法，唯有充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)藥學部門的作用，加強合理用藥的監(jiān)管方能使藥費回歸合理[5]。合理用藥包括三方面，安全、有效、經(jīng)濟，缺一便不能稱之為合理，從這三個方面來評價考量臨床用藥合理性并加強監(jiān)管，藥品濫用、藥物不良反應以及大處方現(xiàn)象才能得到遏制，群眾才能真正得到實惠，其現(xiàn)實意義遠非控制藥占比指標所能比擬。而追求合理用藥的必由之路就是提高醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學服務的水平和質(zhì)量。筆者對此有如下建議：

①各級衛(wèi)生主管部門應加大對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的監(jiān)督考核力度，進一步強化醫(yī)院藥學人員對醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管職能，讓醫(yī)師、藥師各司其責，發(fā)揮各自所長；醫(yī)療機構(gòu)應加大對醫(yī)院藥學部門的必要建設投入，包括臨床藥學人員的培養(yǎng)和配備，以配合臨床逐步開展或完善藥品不良反應監(jiān)測以及血藥濃度監(jiān)測等藥學服務項目，使藥學部門的工作更加貼近臨床、服務臨床。

②衛(wèi)生部臨床藥師制試點工作方案提出，選配臨床藥師，并根據(jù)床位數(shù)和醫(yī)療服務質(zhì)量確定臨床藥師數(shù)量，原則上三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。即便如此，醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量仍然是不夠的，且當前各地醫(yī)療機構(gòu)大多未能達標。隨著臨床藥學學科的發(fā)展及臨床藥學服務理念的深入人心，各級醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合自身實際，強化臨床藥師隊伍的建設，增加醫(yī)院臨床藥師的人員數(shù)量，并酌情提高臨床藥師的相應工作權(quán)限和地位，讓更多的臨床藥師參與到臨床治療工作中，使臨床藥師的工作由協(xié)助臨床用藥逐步發(fā)展為指導臨床合理用藥，直至真正完善臨床藥師制度。

③在藥品費用得到有效控制的同時，可考慮適當增加藥學服務收費項目，還原藥學學科作為一門技術(shù)學科的本來面貌，促使藥學人員工作由藥物保障型向藥學服務型轉(zhuǎn)變，增強醫(yī)院藥學人員的藥學服務意識和服務水平，也為臨床藥師制度的逐步良性發(fā)展提供充足的動力和合理的空間。

4 結(jié)語

近年來，國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，取得了較大的成果，但我們必須清醒地認識到，改革遠沒有達到既定目標，老百姓看病難、看病貴的問題仍未得到徹底解決。江蘇省率先提出控制藥占比的方法作為解決群眾藥品費用偏高問題的一個嘗試，不可否認其初衷是好的，但在我國現(xiàn)有的體制性問題仍未能得到有效解決的情況下，此政策的自身漏洞在基層執(zhí)行過程中便充分暴露出來了。藥費的不合理反映出的是用藥不合理，只有通過加強醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥學服務和合理用藥的監(jiān)管，藥費才能真正下降。在我國，臨床藥學服務起步較晚，但勢在必行，廣大藥學工作者應抓住這個歷史機遇，同時也要勇敢迎接挑戰(zhàn)，在新一輪的改革浪潮中，努力提升藥學學科的專業(yè)價值和專業(yè)形象，如此既是對藥學學科發(fā)展的促進，更是為完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體制作出我們應有的貢獻。

[1]王守勇,董瑞祥.控制藥占比所采取的措施[J].藥學與臨床研究,2009,17(5):427-429.

[2]李江成.論控制“藥占比”能否解決看病貴問題[J].中外醫(yī)學研究,2009,7(12):95.

[3]楊學文,邱波.片面強調(diào)“藥占比”讓看病更難[J].中外醫(yī)療,2010,29(23):146.

[4]周杰.對控制醫(yī)療機構(gòu)藥品收入占業(yè)務收入比例的探索與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,16(2):57-58.

[5]方麗莎,張云玲.合理用藥是控制藥品費用的重要因素[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(2):232.