張錚 王巖

探討醫(yī)學(xué)高專(zhuān)院校臨床課程“三位一體”綜合教學(xué)法

張錚 王巖

醫(yī)學(xué)高專(zhuān)人才培養(yǎng)定位于培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用性技能型人才，因此改革臨床課教學(xué)加強(qiáng)應(yīng)用能力培養(yǎng)，提升學(xué)生職業(yè)素質(zhì)顯得非常重要。本文結(jié)合自己授課經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床課程教學(xué)進(jìn)行研究，初步形成“三位一體”綜合教學(xué)方法，即“精短新課講授”結(jié)合“后期詳盡病例解析”結(jié)合“階段性習(xí)題訓(xùn)練”。通過(guò)比較教學(xué)效果明顯，學(xué)生應(yīng)用能力顯著提高。

醫(yī)學(xué);高專(zhuān);臨床課程;教學(xué)方法

1 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)高專(zhuān)臨床課程的教學(xué)過(guò)程中始終存在著一些問(wèn)題

1.1 臨床課程內(nèi)容過(guò)于豐富，涵蓋各門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科，高專(zhuān)學(xué)生在校時(shí)間短難于完全掌握。

1.2 臨床課程講授對(duì)象是即將參加實(shí)習(xí)的高年級(jí)學(xué)生，尤其是已經(jīng)參加過(guò)實(shí)習(xí)的學(xué)生(對(duì)口層次學(xué)生已經(jīng)實(shí)習(xí)過(guò))。疾病知識(shí)對(duì)他們來(lái)說(shuō)已經(jīng)不再新鮮，但是他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)又是一知半解，導(dǎo)致不愿意專(zhuān)心聽(tīng)講。他們對(duì)“滿堂灌”的教學(xué)方式很不滿足。

1.3 教科書(shū)對(duì)各種疾病記載是按照病因、病理發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，這樣的順序進(jìn)行的。這和臨床思維過(guò)程剛好相反。教科書(shū)對(duì)疾病的描述和臨床病例之間存在差距，所記載臨床表現(xiàn)可能不會(huì)全部出現(xiàn)，或者不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，或者出現(xiàn)的表現(xiàn)并不典型。這容易讓早期參加臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生產(chǎn)生迷惑。

2 鑒于這種情況的存在，為了改善教學(xué)效果，嘗試采用“三位一體”綜合教學(xué)方法，即“精短的新課講授”結(jié)合“后期詳盡病例解析”結(jié)合“階段性習(xí)題訓(xùn)練”。

2.1 精短新課講授 課堂講述仍然是最重要的授課方法。然而鑒于臨床課過(guò)于豐富的知識(shí)量，以及上述高年級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)。課堂講述的內(nèi)容應(yīng)該是最常見(jiàn)的疾病和最重要的知識(shí)，給學(xué)生以明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，反復(fù)強(qiáng)化。而對(duì)于涉及到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識(shí)只是則是一帶而過(guò)，能夠解釋臨床疾病即可，以避免舍本逐末造成學(xué)習(xí)方向模糊。同時(shí)控制講述時(shí)間。講述突出重點(diǎn)，就可以適當(dāng)縮短講述時(shí)間，留出時(shí)間學(xué)生自主支配，以便對(duì)所講內(nèi)容進(jìn)行理解和記憶，并且相互之間可以進(jìn)行討論，老師可以進(jìn)行隨堂答疑。這就是用最精煉的語(yǔ)言，用最短時(shí)間，講述最重要的知識(shí)，盡量把時(shí)間多留給學(xué)生。

2.2 后期詳盡的病例解析 病例分析是一個(gè)重要的臨床課授課方法，通過(guò)閱讀一個(gè)病例摘要讓學(xué)生考慮診斷和治療的整個(gè)過(guò)程，幫助學(xué)生全面理解疾病，促進(jìn)綜合掌握知識(shí)，鍛煉臨床思維能力，構(gòu)建連接理論和臨床的紐帶。

然而如何選擇進(jìn)行病例分析教學(xué)的時(shí)機(jī)呢?病例不能在新課開(kāi)始前拿出來(lái)，因?yàn)橥蝗荒贸鰜?lái)一個(gè)病例學(xué)生很陌生很難較好理解。病例分析也不能在課程講完以后馬上拿出來(lái)供學(xué)生分析，這時(shí)學(xué)生沒(méi)有對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行沉淀，沒(méi)有興趣也沒(méi)有能力分析好病例。經(jīng)過(guò)比較認(rèn)為某個(gè)疾病講完以后一個(gè)星期左右是進(jìn)行病例分析的好時(shí)機(jī)。這個(gè)時(shí)候?qū)W生已經(jīng)學(xué)習(xí)了不少疾病，并且學(xué)過(guò)的知識(shí)已經(jīng)沉淀下來(lái)成為自己可以運(yùn)用的知識(shí)了。學(xué)生會(huì)像一組經(jīng)過(guò)充分訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，他們有上賽場(chǎng)的強(qiáng)烈沖動(dòng)和一定的實(shí)力。他們往往會(huì)表現(xiàn)的很積極，很踴躍，即使是上課愛(ài)說(shuō)話、愛(ài)睡覺(jué)的幾個(gè)同學(xué)也表現(xiàn)非常積極了。因?yàn)樗麄兿腧?yàn)證一下自己的所學(xué)。

另外病例分析應(yīng)該十分詳盡，把每次病例分析當(dāng)做一次接診患者的過(guò)程，培養(yǎng)臨床思維方法。同時(shí)分析的過(guò)程會(huì)更好幫助學(xué)生理解書(shū)上所講述的一些疾病，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)原來(lái)書(shū)上記載的臨床表現(xiàn)在某些疾病并沒(méi)出現(xiàn)，或者并不和書(shū)上描述的一字不差，或者有些臨床表現(xiàn)出現(xiàn)是有一定先后順序的，以及相同的臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)在完全不同的病例。這絕對(duì)是對(duì)現(xiàn)有書(shū)本知識(shí)的一個(gè)提升，為學(xué)生進(jìn)入臨床工作打下初步基礎(chǔ)。為了做到詳盡的分析，可以占用一節(jié)課的時(shí)間進(jìn)行，讓學(xué)生分成幾個(gè)小組。30 min左右的單獨(dú)分析，要求學(xué)生寫(xiě)出疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、明確診斷要采取的方法以及治療原則。然后10 min左右的組內(nèi)討論，這時(shí)候鼓勵(lì)學(xué)生積極討論，并且引入角色意識(shí)，假定這次分析就是一次疾病的會(huì)診。然后組織每個(gè)小組選出一兩個(gè)代表提出分析意見(jiàn)，最后老師對(duì)分析作出評(píng)定。

2.3 階段性的習(xí)題訓(xùn)練 一般講完一個(gè)系統(tǒng)的疾病就可以進(jìn)行一次高質(zhì)量的習(xí)題訓(xùn)練以鞏固所學(xué)知識(shí)。習(xí)題的選擇必須要考究，單純知識(shí)性的習(xí)題對(duì)于培養(yǎng)應(yīng)用能力作用很小。應(yīng)該精選一些小病例，可以以選擇題形式出現(xiàn)，幫助學(xué)生理解一些疾病的臨床表現(xiàn)以及培養(yǎng)診斷思維。比如：患者女，40歲，3年前以膽石癥行膽囊切除及總膽管探查術(shù)，三月前因進(jìn)油膩飲食突發(fā)絞痛，伴惡心，嘔吐，有寒戰(zhàn)，高燒，近來(lái)發(fā)作頻繁，體檢：鞏膜黃染，劍突下壓痛明顯，首先應(yīng)考慮：A.膽石癥復(fù)發(fā) B.膽道蛔蟲(chóng)癥 C.黃疸性肝炎D.急性胰腺炎這樣的試題就能幫助學(xué)生鞏固一些知識(shí)了：膽石癥常見(jiàn)于中年女性，常常有反復(fù)發(fā)作病史，有夏柯三聯(lián)征，術(shù)后可以復(fù)發(fā)。

3 通過(guò)對(duì)所選班級(jí)進(jìn)行這種“三位一體”綜合教學(xué)方法進(jìn)行授課，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)同學(xué)牢固掌握了重點(diǎn)知識(shí)，提升了學(xué)習(xí)信心，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)興趣，分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力不斷提高，同時(shí)醫(yī)生角色意識(shí)和職業(yè)自豪感逐漸增強(qiáng)?？傊@種“三位一體”綜合教學(xué)方法效果明顯，對(duì)培養(yǎng)高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)，以及對(duì)后續(xù)的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)都有明顯幫助。

4 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)轉(zhuǎn)變思想觀念

在社區(qū)工作首先就得轉(zhuǎn)變思想觀念。一切以居民的需求為主，主動(dòng)服務(wù)，醫(yī)護(hù)共同承擔(dān)“六位一體”的服務(wù)，每人有重點(diǎn)負(fù)責(zé)項(xiàng)目，每項(xiàng)工作有交叉部分，團(tuán)隊(duì)協(xié)作程度直接影響工作完成。所以要培養(yǎng)護(hù)士樹(shù)立團(tuán)隊(duì)精神，轉(zhuǎn)變思想觀念。計(jì)劃管理與隨機(jī)管理相結(jié)合根據(jù)護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真領(lǐng)會(huì)精神，在平時(shí)工作中收集資料總結(jié)歸納，制定切實(shí)可行的計(jì)劃，做到每月有重點(diǎn)，每周有安排。并將每項(xiàng)計(jì)劃都落實(shí)到人，使每個(gè)護(hù)士都明確自己所承擔(dān)的任務(wù)和責(zé)任，工作中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，及時(shí)反饋，再重新制定相應(yīng)的計(jì)劃、措施，這樣就形成動(dòng)態(tài)管理。社區(qū)質(zhì)控工作要在醫(yī)院護(hù)理部的監(jiān)督下執(zhí)行，將護(hù)理工作制成表格進(jìn)行量化并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，采取每月不定期抽查、醫(yī)院護(hù)理部各質(zhì)控小組每月大檢查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)解決，并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明。每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控員例會(huì)，布置傳達(dá)有關(guān)文件精神和要求，反饋?zhàn)o(hù)理問(wèn)題，修改工作流程、制定解決方案，進(jìn)一步規(guī)范和完善護(hù)理工作。要通過(guò)建立健全社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度、護(hù)理人員的素質(zhì)教育制度，來(lái)提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。健全光榮傳統(tǒng)教育制度，激發(fā)護(hù)理人員的愛(ài)崗敬業(yè)精神。通過(guò)文化教育制度建設(shè)，達(dá)到提到護(hù)理人員人文素質(zhì)的目的，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。也只有不斷加強(qiáng)護(hù)理制度建設(shè)，才能使護(hù)理管理正規(guī)化、規(guī)范化、公平化［1］。隨著我國(guó)人口的老齡化以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，人們對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的需求不斷擴(kuò)大，社會(huì)對(duì)社區(qū)的要求也越來(lái)越高，因此建立健全的社區(qū)護(hù)理體系，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理，使社區(qū)健康發(fā)展，是每個(gè)社區(qū)工作者努力的方向。

［1］張媛，蔡銅山，邊巍，等.加強(qiáng)制度建設(shè)提高護(hù)理質(zhì)量.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(24)：91-92.

473061 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校臨床系外科教研室

3.1 科內(nèi)培訓(xùn) 每月組織護(hù)士學(xué)習(xí)常見(jiàn)病、多發(fā)病的護(hù)理常規(guī)，根據(jù)季節(jié)學(xué)習(xí)季節(jié)性疾病的護(hù)理常規(guī)，如中暑、秋季腹瀉等。根據(jù)社區(qū)的特點(diǎn)學(xué)習(xí)常見(jiàn)的慢性病的常規(guī)護(hù)理。

3.2 院內(nèi)培訓(xùn) 積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及每季度護(hù)理查房，提高專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，如參加心血管內(nèi)科的護(hù)理查房，可以了解目前心血管學(xué)科的新業(yè)務(wù)、新動(dòng)態(tài)，以便更好地為社區(qū)慢性病患者服務(wù)。

3.3 院外培訓(xùn) 目前社區(qū)護(hù)士中，學(xué)歷大多為中專(zhuān)，有些社區(qū)還聘用臨時(shí)人員，這些雖然能滿足基本衛(wèi)生服務(wù)，但要為社區(qū)人群提供生理、心理、社區(qū)全方位和連續(xù)性的服務(wù)就存在著很大差距。因此，我們?cè)诩訌?qiáng)社區(qū)護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，還特別注重綜合素質(zhì)的提高。利用各種渠道開(kāi)展繼續(xù)教育，有計(jì)劃、有組織的外派護(hù)士進(jìn)行全科培訓(xùn)，逐步培養(yǎng)綜合性的全科護(hù)士。