黃鐵榮

臨床上，通過靜脈給藥途徑，藥物起效快、生物利用度高，此外，輸入藥物的速度和量也可控，因此輸液給藥是目前搶救和治療患者的重要措施之一。不過近些年來，少數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者為了遷就和迎合患者，無論大病或小病，無論病情的輕與重，一律以靜脈輸液方式給藥，造成了輸液的濫用?；颊哂捎谳斠憾l(fā)生的輸液反應(yīng)也隨之而來。

輸液反應(yīng)是臨床使用靜脈制劑時引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。臨床輸液反應(yīng)常見為熱原反應(yīng)、空氣栓塞、循環(huán)超負荷以及靜脈炎等。其臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗、體溫驟然升高、惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降、頭暈、煩躁不安、呼吸困難、心悸、皮疹、紫紺等，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、休克等癥狀，更嚴重者會導(dǎo)致死亡。所以，減少和防止輸液反應(yīng)的發(fā)生任重而道遠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近年來，各大醫(yī)院門診輸液室時常人滿為患，座椅上幾乎坐滿了患者，護士也是一刻不停地在忙碌著。因為靜脈輸液能使藥物更迅速到達體內(nèi)，療效也更強，所以是目前搶救和治療患者的重要給藥途徑。但隨之而來的輸液反應(yīng)還是比較常見，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、紫紺等癥狀。據(jù)有關(guān)資料報道［1］，輸液反應(yīng)平均發(fā)生率為0.22%。

1.2 方法 查閱相關(guān)文獻結(jié)合日常觀察，從臨床輸液中較常出現(xiàn)的輸液反應(yīng)及原因進行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 操作因素

2.1.1 醫(yī)生 個別醫(yī)生因醫(yī)德的喪失或因醫(yī)術(shù)的低下，為了經(jīng)濟效益，也為了迎合患者的心理，無條件地遷就患者，動輒為患者進行輸液治療。明明知道某些藥物靜脈滴注和口服具有生物等效性，卻去選擇輸液給藥;明明知道某些藥物肌內(nèi)注射可代替靜脈滴注，還是選擇輸液給藥;明明知道輸液劑中隨著配伍藥物品種的增加，其不良反應(yīng)也隨之增加，還是冒險采用多種藥物配伍輸液。濫用輸液，這是增加輸液不良反應(yīng)的源頭，而醫(yī)生在這源頭上起到?jīng)Q定性的作用，是避免出現(xiàn)輸液反應(yīng)的關(guān)鍵。

2.1.2 藥師 藥師是醫(yī)療團隊的重要成員，是指導(dǎo)輸液合理用藥的關(guān)鍵，是醫(yī)生和護士的紐帶，肩負著輸液給藥安全與有效的重要使命。某些藥師由于責(zé)任心的缺乏或業(yè)務(wù)水平不過關(guān)，沒有及時糾正醫(yī)生處方的錯誤，如:是否靜脈滴注、溶媒與藥物的配伍、應(yīng)皮試的沒提醒醫(yī)生注明皮試等。自身審方不細致，調(diào)劑出錯等也是導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生因素。

2.1.3 護士 護士是輸液的最終執(zhí)行者，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，個別護士沒有嚴格按照無菌操作規(guī)程進行配液，而且經(jīng)常把剛從冰柜里拿出來的輸液劑還沒等到恢復(fù)到常溫時就馬上給患者輸液，有時還會出現(xiàn)該皮試的藥物沒皮試就給患者輸液，再有者給患者進行靜脈穿刺時皮膚消毒不嚴、輸液管內(nèi)空氣未完全排盡、導(dǎo)管連接不緊等，以上這些都是導(dǎo)致和增加輸液反應(yīng)發(fā)生的因素。

2.2 原因素 原是指微量即能引起恒溫動物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱。熱原是一種內(nèi)毒素，具致熱性，含有熱原的輸液劑輸入人體，據(jù)有關(guān)資料報道［2］，大約30 min后，就會出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗、體溫驟然升高、惡心、嘔吐等癥狀。輸液中熱原的帶入是輸液反應(yīng)發(fā)生的勢必因素。

2.3 藥物因素

2.3.1 藥物的副作用 有些輸液反應(yīng)不一定是由于靜脈輸液引起的，其他的給藥方式如口服或肌內(nèi)注射也會發(fā)生，與給藥途徑無關(guān)，而與藥物本身的副作用有關(guān)，如使用阿托品治療胃痛時引起口干、散瞳、便秘等副作用。

2.3.2 生產(chǎn)工藝 臨床上相同成份的藥物，其質(zhì)量是不一致的。不同的生產(chǎn)企業(yè)，技術(shù)含量差異大，其生產(chǎn)工藝截然不同。藥物的純度與雜質(zhì)的含量將直接影響其輸液反應(yīng)的發(fā)生幾率。如青霉素因制劑中含有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)而引起變態(tài)反應(yīng)［3］。

2.3.3 大輸液質(zhì)量 臨床使用的袋裝或瓶裝輸液，在搬運、貯存、使用過程中，有時會發(fā)生碰撞或堆壓等情況，當(dāng)出現(xiàn)細小裂紋，或瓶口松動時，就會造成漏氣而受到微生物的污染，特別是含糖的輸液，極易發(fā)生霉菌污染［4］，當(dāng)這些受到污染的輸液注入人體后造成二次感染和熱原反應(yīng)。

2.3.4 藥物配伍 兩種或兩種以上的藥物配伍混合時，可發(fā)生某些物理或化學(xué)反應(yīng)，而導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生。如據(jù)有關(guān)資料報道［5］，20%磺胺嘧啶鈉(pH為9.5～11)與10%GS(pH為3.2～5.5)混合后，由于pH的改變，磺胺嘧啶鈉析出結(jié)晶，會引起微血管栓塞，從而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。輸液反應(yīng)的發(fā)生會隨著配伍藥物的增加而增加。

2.4 器具因素 輸液器具包括注射器、輸液器等，目前臨床使用的輸液裝置都是一次性的，據(jù)有關(guān)資料報道［6］，一次性輸液器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期越長污染率越高，使用受污染的輸液器具勢必會增加輸液反應(yīng)的發(fā)生。

2.5 環(huán)境因素 某些醫(yī)療機構(gòu)，沒有專門設(shè)置靜脈配置中心，配液和靜脈穿刺都在同一間室進行，因環(huán)境狀態(tài)和空氣的潔凈程度對輸液質(zhì)量有直接影響，因此在細菌數(shù)超標環(huán)境下和空氣潔凈度不達標的條件下配液及輸液將大大增加污染微生物的機會，輸液反應(yīng)的發(fā)生也隨之增加。

2.6 患者因素

2.6.1 體質(zhì) 高?；颊摺Ⅲw質(zhì)較弱者和嬰幼兒身體抵抗力比較差，這類人群比較容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

2.6.2 遺傳因素 藥物的使用由于存在個體差異，某些患者使用常規(guī)的劑量或極小量時就會發(fā)生過敏反應(yīng)，這時的輸液反應(yīng)是無法預(yù)知的。

2.6.3 不良生活方式 某些患者養(yǎng)成了不良的生活習(xí)慣，如吸煙或飲酒等，有時患病需要輸液時，卻沒有將自己的生活習(xí)慣告訴醫(yī)生，就會導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生，例如［7］，乙醇與藥物相互作用會引起的雙硫侖樣反應(yīng)。

2.6.4 依從性 某些藥物在靜脈滴注的時候，要求滴速要緩慢，且不建議空腹時使用，例如［8］，乳糖酸紅霉素的使用，如果滴速過快，會導(dǎo)致靜脈炎，也會出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。但有些患者為了趕時間，不聽醫(yī)生或護士的吩咐，自作主張，擅自把滴速加快，其結(jié)果當(dāng)然是會導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生。

2.6.5 意識與素質(zhì) 近些年來，醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)鬧事件層出不窮。“南平醫(yī)鬧”歷歷在目，現(xiàn)在醫(yī)生成了弱勢群體，部分患者把自己當(dāng)上帝，所以有時輸液處方的決定者不在醫(yī)生方，反而是患者自己來決定，由于公眾合理用藥意識的缺乏，相當(dāng)多患者不論病情的輕重都堅決要輸液，不給輸液就跟你較勁，正是這些患者愚昧無知，才造成今天輸液泛濫的局面。

3 討論

醫(yī)生是輸液處方的權(quán)限者，首先要樹立中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的良好形象，要具有高度的社會道德責(zé)任感，提高自身的職業(yè)道德素養(yǎng)，對患者的病情作出正確的診斷，要熟悉和掌握藥物的藥理作用、給藥途徑，要根據(jù)實際情況和病情的輕重在給藥途徑作出明智的選擇，在藥效相同的情況下盡可能減少輸液給藥途徑，只有這樣，才可以從源頭上控制靜脈滴注給藥的濫用，才可以防止輸液不良反應(yīng)對患者造成不必要的危害。一旦選擇輸液給藥治療，醫(yī)師必須要注意和考慮藥物和溶媒的關(guān)系，同時也要注意輸液中不宜多種藥物配伍使用。藥師們要加強對輸液處方的審核，尤其要注意輸液用藥的安全性、合理性和適宜性，并仔細、嚴謹、規(guī)范地調(diào)配處方，防止差錯的發(fā)生。某些輸液反應(yīng)，是由于護士未能嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范或不認真執(zhí)行無菌操作法等原因造成的，據(jù)有關(guān)資料報道［9］，空氣栓塞的原因是由于護士在操作過程中沒有把輸液管內(nèi)空氣排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫;加壓輸液、輸血時無護士在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。所以護士們要提高輸液操作技術(shù)的熟練程度，要規(guī)范、嚴格遵守操作規(guī)程，以減少臨床輸液反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)如熱原而引起，多由于輸液器滅菌不完善或再次被污染、輸入的藥品不純或使用的大容量注射液不及格所致。所以我們要合法采購，規(guī)范進藥。采購要堅持以質(zhì)量第一的原則，從合法有證的單位采購輸液器具、大容量注射液、藥品。以確保臨床輸液用藥的有效性、使用的輸液器具的安全性。以減少由此帶來的輸液反應(yīng)的可能性。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，要盡快設(shè)置并建立靜脈配置中心，只有干凈的環(huán)境、潔凈的空氣，才能解決輸液、配液過程中污染微生物等問題。另外，患者本身要配合醫(yī)務(wù)工作者，對醫(yī)生要有信心，對自己的病情、體質(zhì)、藥物過敏史、飲食習(xí)慣要盡訴給醫(yī)生，在輸液過程中如遇到不適時要及時告知護士或醫(yī)生。

現(xiàn)在輸液越來越普遍，臨床上也難免輸液反應(yīng)的發(fā)生，但是，只要我們嚴守操作規(guī)程以及密切觀察輸液期間患者反應(yīng)，并通過精心、針對性的護理，輸液反應(yīng)是可以減少甚至可以避免的。

［1］張志蘋.全國第二次大輸液學(xué)術(shù)研討會論文集.北京:中國藥學(xué)雜志社，1993:405.

［2］國家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心組織編.藥學(xué)專業(yè)知識(二).北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2008:115-116.

［3］梅丹，等.靜脈滴注用抗生素粉針劑中不溶性微粒考察.中國藥學(xué)雜志，1999，19(5):277-278.

［4］趙廣娟.臨床輸液反應(yīng)288例分析及對策.中國實用醫(yī)藥雜志，2008，1(3):12.

［5］國家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心組織編.綜合知識與技能.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2008:269.

［6］任福榮，王希昌.一次性醫(yī)療無菌用品的微生物監(jiān)測.中華醫(yī)院感染雜志，1996，6(2):119.

［7］楊琴.抗菌藥物與乙醇相互作用致雙硫侖樣反應(yīng)的探討.中國醫(yī)藥指南，2010，8(5):75.

［8］吳雪釵，胡婷婷，陸國慶.謹慎使用乳糖酸紅霉素.西南軍醫(yī)，2005，7(6):47.

［9］ 李文碩，等.臨床輸液手冊.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2007:71-76.