王清洪

細菌性肝膿腫是肝膽外科常見的感染性疾病，如得不到及時、有效的治療，膿腫破潰后向各個器官穿破可引起嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。急性期尚未局限的肝膿腫和多發(fā)性肝膿腫，宜采用非手術(shù)治療;較大的肝膿腫，有破潰的危險，或慢性肝膿腫，應積極行肝膿腫切開引流術(shù)。自2007年1月至2010年6月，我科用腹腔鏡為35例肝膿腫患者施行了肝膿腫切開引流術(shù)。現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例35例，其中男28例，女7例，平均年齡43.5歲，單發(fā)膿腫30例、多發(fā)膿腫5例，膿腫總數(shù)43個，肝右葉36個、肝左葉7個，膿腫最小7 cm、膿腫最大16 cm。35例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細胞升高，經(jīng)B超、CT診斷，所有病例均為細菌性肝膿腫。其中3例經(jīng)B超穿刺置管引流效果不好。伴發(fā)病為急性膽囊炎2例、膽囊結(jié)石2例、胰腺炎1例、胃潰瘍出血1例、十二指腸潰瘍出血1例、急性化膿性闌尾炎1例。

1.2治療方法 腹腔鏡下直觀病灶比較困難，尤其是位于右后葉及膈面的肝膿腫，故術(shù)前行B超、CT定位，體表做好標記，并術(shù)前選擇體位，如位于右后葉的肝膿腫取左側(cè)斜位，甚至術(shù)中行B超檢查以避免遺漏病灶。全部病例采取全麻，使用美國史賽克腹腔鏡成套系統(tǒng)，臍下緣做觀察孔，根據(jù)探查的具體情況選擇操作孔。先穿刺0.5 cm后，腹腔鏡穿刺器行膿腔穿刺，吸引器膿腔內(nèi)吸膿，分別使用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗。采用一次性輸液器管翦側(cè)孔做引流管，經(jīng)0.5 cm穿刺器置入膿腔和膈下，膿腔直徑10 cm以上置入2條引流管。43個膿腫中行膿腫穿刺23個、切開8個、開窗4個。全部病例均行膿腫吸引、沖洗、膿腔引流和膈下引流。膈下引流24 h以后拔除，若有膽汁引出均在拔除膿腔引流管后2～3 d拔除，以避免繼續(xù)發(fā)生膽漏;膿腔引流管一般2周以后拔除，且較大膿腔予以沖洗至無壞死組織引出，引流量＜20 ml/24 h方可拔除。

2 結(jié)果

35例全部治愈出院。麻醉過程順利，未出現(xiàn)氣腹引起的嚴重麻醉并發(fā)癥，35例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間:30～125 min，平均68 min。術(shù)后住院7～16 d，平均8.5 d，術(shù)后并發(fā)膽瘺1例，門診換藥2個月愈合，臍部感染1例，住院期間治愈。術(shù)后均恢復順利，腹痛、腹脹、發(fā)熱于術(shù)后1～5 d緩解，外周血白細胞4～7 d均降至正常。35例隨訪12～25個月，平均17個月，均未發(fā)現(xiàn)膿腫殘留或復發(fā)，無腹腔膿腫、盆腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1適應證 經(jīng)腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)由于創(chuàng)傷小，療效好，故其適應證有擴大趨勢。目前適應證為:膿腫較大，位置表淺，不易穿刺者;經(jīng)保守治療及穿刺引流后無好轉(zhuǎn)者;對肝膿腫穿破入胸腔、腹腔、膽道，多發(fā)散在、位于深部的小膿腫及合并其他嚴重肝膽疾病者，則不宜施行腹腔鏡手術(shù)。

3.2手術(shù)要點 腹腔探查后應根據(jù)膿腫位置確定主輔操作孔位置，主操作孔應盡量靠近膿腫，以便于操作，位置過高則有刺入胸腔導致左側(cè)氣胸的危險。應使用吸引器吸盡腹腔及膿腔內(nèi)膿液，防止腹腔及盆腔感染;多腔性膿腫，應將膿腫之間分隔相互溝通，以便引流。留置膿腔引流管時應選擇膿腔最低位置，深度適宜，固定牢固，防止堵塞或脫出;引流管口徑要大，必要時選擇雙套管引流。拔管前應常規(guī)復查B超等影像學檢查，了解膿腔閉合情況。

3.3臨床意義 傳統(tǒng)肝膿腫的手術(shù)治療方法是在保守治療不能治愈時，多采用B超或CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，但部分膿腫位置較高較深，B超或CT下定位困難，穿刺難以成功;部分多腔或較大膿腫，單純置管引流效果差;由于穿刺針口徑相對較細，無法置入較粗引流管，部分膿腫引流效果較差［1］;采用經(jīng)腹腔切開引流術(shù)，對于右肝后方膿腫，亦可經(jīng)腹膜外途徑作切開引流，往往切口大，肌肉、神經(jīng)、血管離斷較多，創(chuàng)傷大，切口不適感、切口感染、切口裂開的發(fā)生率較高，對于經(jīng)腹腔切開引流者，對內(nèi)臟及腹腔干擾大，術(shù)后腹腔感染、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率亦較高，痛苦大，并發(fā)癥多，恢復慢。1994年Cappuccino等報告了首例腹腔鏡介導的肝膿腫置管引流術(shù)，認為此術(shù)優(yōu)于CT介導的肝膿腫引流術(shù)和剖腹肝膿腫引流術(shù)［2］。腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點 (如手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠，術(shù)后患者痛苦小，并發(fā)癥少，恢復快)，可達到徹底引流的目的，是一種取代剖腹肝膿腫引流術(shù)治療肝膿腫的有效方法。

［1］張陽德，李堅，李年豐.腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫(附46例報告).中國內(nèi)鏡雜志，2004，07:89.

［2］田成武，朱華文，曲明，等.腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)的臨床體會.實用醫(yī)藥雜志，2003，05:23.