陶寶玲

隱性臍帶脫垂是指胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，也稱(chēng)為臍帶先露，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其不易看到或觸及，故診斷較困難，如診斷處理不及時(shí)可致胎兒迅速死亡?，F(xiàn)回顧分析我院28例隱性臍帶脫垂臨床資料，探討其與胎兒宮內(nèi)窘迫的關(guān)系及防治措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2010年12月，我院分娩總數(shù)為10035例，發(fā)生臍帶隱性脫垂28例，占0.28%，年齡為20`36歲，孕周為35+2～41+5周，初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，均系單胎妊娠分娩，臍帶長(zhǎng)38～100 cm，平均69 cm?！?5 cm者10例，新生兒體重為2400～4000 g。

1.2隱性臍帶脫垂的診斷 結(jié)合本組資料:頭高位者胎膜自破后，羊水由清變混濁，并出現(xiàn)胎心改變或破膜后推動(dòng)胎先露后，胎心率突然減慢至120次/min以下。胎心監(jiān)護(hù)NST評(píng)分低，出現(xiàn)變異減速或CST、OCT陽(yáng)性，本組18例出現(xiàn)上述現(xiàn)象。陰道檢查在胎先露之一側(cè)較高處觸及臍帶7例，1例入院后無(wú)胎心B超示胎先露前方見(jiàn)到臍帶聲像。

1.3臍帶隱性脫垂與胎方位，胎兒宮內(nèi)窘迫 本組28例隱性臍帶脫垂的病例中，枕先露發(fā)生者24例占86%，臀位發(fā)生者4例占14%，本組資料中有20例表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫占71%，胎兒宮內(nèi)窘迫診斷至少依據(jù)下列3項(xiàng)中的2項(xiàng):胎動(dòng)胎心異常，胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜10次/12 h，胎心率＜120次/min或＞160次/min，尤其是胎心變慢者。羊水胎類(lèi)污染1°為胎兒慢性缺氧，Ⅱ度以上者為胎兒急性缺氧，胎心監(jiān)護(hù)異常，NST＜7分OCT或CST陽(yáng)性可見(jiàn)變異減速。本組20例胎兒宮內(nèi)窘迫病例中有17例胎心改變史，主要是胎心變慢、最慢時(shí)有50～95次/min，未臨產(chǎn)胎心改變6例，給予改變體位吸氧后抬高臀部等處理后恢復(fù)正常。潛伏期胎心改變4例，為胎膜早破伴羊水污染。3例發(fā)生在活躍期，其余4例胎心改變發(fā)生在宮口開(kāi)全后，28例病例中陰道檢查觸及臍帶先露者僅6例，余均為剖宮產(chǎn)術(shù)中或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.4分娩方式與新生兒預(yù)后關(guān)系 28例隱性臍帶脫垂病例中，23例剖宮產(chǎn)分娩占82%，同期分娩總數(shù)10035例中，剖宮產(chǎn)總數(shù)為3800例占37.8%，兩者比較(P＜0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征占71%，除1例未及時(shí)入院胎死宮內(nèi)，其余4例中宮口近開(kāi)全及開(kāi)全行陰道助產(chǎn)，1 min阿氏評(píng)分4分者1例，5～7分者3例，均經(jīng)搶救后阿氏評(píng)分＞8分?？梢?jiàn)剖宮產(chǎn)新生兒窒息率低于陰道助產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)兒存活率高。

2 討論

隱性臍帶脫垂主要是臍帶受壓于胎先露與骨盆之間，使臍帶血流量減少，胎兒缺血缺氧引起胎心減慢，胎膜未破，于胎動(dòng)宮縮后胎心率突然變慢，改變體位上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢復(fù)者應(yīng)考慮隱性臍帶脫垂，臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，胎膜已破出現(xiàn)胎心率異常，應(yīng)立即行陰道檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂［1］。本組有4例胎膜已破羊水污染，即行陰道內(nèi)診觸及臍帶，2例均未破膜宮口開(kāi)大3～4 cm時(shí)觸及臍帶。因此，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。處理原則為解除臍帶受壓，使胎兒脫離因臍帶血流受壓可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果［2］，除吸氧、改變體位或上推胎頭抬高臀部外，還要停止使用催產(chǎn)素。本組2例因?qū)m口齊大3～4 cm未破膜時(shí)觸及臍帶，隨胎心變慢90次/min，吸氧上推胎頭胎心120次/min，急行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見(jiàn)羊水Ⅱ度，新生兒1 min阿氏評(píng)分7分，另外要根據(jù)宮口開(kāi)大情況，決定分娩方式，適當(dāng)放寬手術(shù)指征。如宮口開(kāi)全先露較低，估計(jì)陰道助產(chǎn)能立即娩出者要迅速陰道手術(shù)助產(chǎn)，估計(jì)短期內(nèi)陰道分娩有困難者則盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，并做好搶救新生兒準(zhǔn)備工作。

本組有1例胎死宮內(nèi)，檢查胎頭高浮，臍帶于先露部受壓，主要是臨產(chǎn)后未及時(shí)入院，錯(cuò)過(guò)了時(shí)機(jī)，以致于胎死宮內(nèi)。因此，在臨床工作中，要重視各種可能致臍帶脫垂的因素并早期預(yù)防，凡高危妊娠、胎位異常、先露高浮的孕婦要提前一周入院，不要等到臨產(chǎn)時(shí)入院。住院后要常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心異常，并作必要的陰道檢查，盡量減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，如靜脈滴注縮宮素及人工干預(yù)。如進(jìn)行人工破膜時(shí)，尤其是胎先露高浮情況下，盡可能排除隱性臍帶脫垂后再破膜，在宮縮間歇時(shí)，采用高位小孔針刺破膜，使羊水緩緩流出。一旦破膜要立即聽(tīng)胎心及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶受壓所致的胎心變化，總之及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫和臍帶隱性脫垂，及時(shí)處理可提高新生兒存活率。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版，北京:人民出版社，2008，213.

［2］劉鵬扶.臍帶先露與臍帶脫垂的診斷和治療.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1992，8(1):49.