付東寧

近年來，隨著人口的老齡化，高齡股骨粗隆間骨折患者逐漸增多。此類患者多合并內(nèi)科疾病，保守治療臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，現(xiàn)多主張手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖能保證骨折解剖復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間相對較長，一般需要術(shù)中輸血，風(fēng)險(xiǎn)較高。如何采用一種創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低且療效好的手術(shù)方法使此類患者安全度過圍手術(shù)期，越來越受到骨科醫(yī)生的重視。我院2007年4月至2010年4月利用C型臂X光機(jī)下閉合復(fù)位單側(cè)外固定器治療66例高齡股骨粗隆間骨折患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者66例，其中男32例女34例，年齡70～90歲，平均78歲。骨折分型:按Evans分型Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。左側(cè)38例，右側(cè)28例，均為閉合骨折。其中70%高齡患者合并內(nèi)科疾病，合并高血壓冠心病24例，合并老年支氣管炎15例，合并糖尿病5例，合并腎病2例，并存兩種以上疾病12例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院后進(jìn)行詳細(xì)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評估患者的手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)能力，積極治療內(nèi)科疾病，病情控制平穩(wěn)準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3手術(shù)方法 硬膜外麻醉生效后，患者仰臥于牽引床上，患髖墊高15°，持續(xù)牽引下外展內(nèi)旋患肢，于C型臂X光機(jī)下觀察骨折對位對線好，頸干角恢復(fù)正常，固定患肢，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)大粗隆下1 cm經(jīng)股骨頸向股骨頭方向轉(zhuǎn)入兩枚克氏針，針尖位于股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5 cm，兩針垂直間距1～1.5 cm，髖關(guān)節(jié)蛙式位下觀察骨折對位對線好，克氏針位于股骨頸中心。沿克氏針作皮膚小切口，劃開深筋膜至骨，依次取下克氏針，沿針道轉(zhuǎn)孔，依次擰入直徑6 mm外固定器松質(zhì)骨螺釘2枚。于股骨髁上10 cm處由外向內(nèi)垂直骨干橫向轉(zhuǎn)2孔，作皮膚小切口，劃開深筋膜至骨，擰入2枚直徑6 mm皮質(zhì)骨螺釘，穿入對側(cè)骨皮質(zhì)1～2個(gè)螺紋，安裝單邊外固定器，鎖緊各萬向關(guān)節(jié)。于C型臂X光機(jī)下被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，觀察骨折對位對線好，固定牢靠。外固定器釘眼縫合，覆蓋無菌敷料封閉釘孔。術(shù)畢，術(shù)中出血少量。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持中立位，穿矯正鞋固定，靜脈應(yīng)用抗生素3～5 d，繼續(xù)治療內(nèi)科疾病維持病情平穩(wěn)。早期坐起功能鍛煉，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保持針道周圍皮膚干燥，每日用75%乙醇滴2次，隔日更換敷料1次。堅(jiān)持功能鍛煉，術(shù)后12 h至兩周行股四頭肌收縮功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)有利患肢消腫防止深靜脈血栓形成。術(shù)后2～4周行CPM機(jī)髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，此時(shí)骨折纖維連接，鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。根據(jù)骨折愈合情況，4～6周拄雙拐下床活動(dòng)，患肢免負(fù)重功能鍛煉。8周逐漸負(fù)重，12周完全負(fù)重。術(shù)后4～6個(gè)月于門診取出外固定器螺釘。在鍛煉過程中，由于鋼針與軟組織摩擦，針道周圍皮膚可出現(xiàn)紅腫、微痛及少量漿液滲出，此時(shí)應(yīng)減少鍛煉，加強(qiáng)針孔護(hù)理。增進(jìn)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。

2 結(jié)果

66例患者均獲得隨訪，時(shí)間平均一年。手術(shù)時(shí)間平均40 min，術(shù)中出血約20～50 ml，術(shù)后無墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。骨折臨床愈合時(shí)間:8～18周。術(shù)后并發(fā)癥主要為釘?shù)栏腥?，本組出現(xiàn)5例，均于局部加強(qiáng)換藥后治愈。按黃公怡臨床評定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)37例，良24例，可5例，優(yōu)良率92.4%。(優(yōu):骨折愈合，髖部無疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況;良:骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分恢復(fù)到傷前狀況;可:骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻畸形，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;差:骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能行走。)

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折的特點(diǎn) 股骨粗隆間骨折是高齡老人的一種常見骨折，老年人骨質(zhì)疏松，在下肢扭轉(zhuǎn)受力、跌倒或大粗隆直接觸地時(shí)易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，引起髖內(nèi)翻畸形，亦可由于髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質(zhì)松脆，骨折常為粉碎型。粗隆部位血運(yùn)豐富，修復(fù)能力強(qiáng)，極少發(fā)生不愈合。愈合后股骨頭壞死率低。

3.2治療方法的選擇 早期恢復(fù)頸干角，早期功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。既往年齡較大又合并內(nèi)科疾病患者，多采用牽引治療，雖然骨折可以愈合，但患者發(fā)生臥床并發(fā)癥如褥瘡、肺炎、髖內(nèi)翻畸形等，死亡率明顯增高［2］，長時(shí)間牽引后膝關(guān)節(jié)動(dòng)力代謝呈負(fù)負(fù)平衡狀態(tài)，肌蛋白含量減少，關(guān)節(jié)粘連［3］，所以臨床應(yīng)用越來越少。目前傾向?qū)喜?nèi)科疾病的老年患者骨折在確保生命安全的情況下進(jìn)行手術(shù)治療。常見的開放式手術(shù)為髖動(dòng)力螺釘(DHS)，解剖鋼板和髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘和PFNA)及人工股骨頭置換術(shù)式，此類手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后會(huì)發(fā)生一定比例的并發(fā)癥［4］，手術(shù)費(fèi)用較高，非高齡患者可選擇堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，高齡尤其合并內(nèi)科疾病的患者不宜耐受。此類患者于我院采用C型臂X光機(jī)下閉合復(fù)位單側(cè)外固定器治療，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，操作簡單，并發(fā)癥少，獲得滿意療效。

3.3外固定器的特點(diǎn) 單側(cè)外固定器多功能使用，具有操作簡單，復(fù)位率高，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，從肢體安全間隙穿針避免損傷神經(jīng)血管;因?yàn)闆]有或較少貫穿肌肉肌腱，故安裝拆除不影響關(guān)節(jié)功能;符合生物力學(xué)具有多功能承載，穩(wěn)定性好;具備多功能牽伸延長肢體，又能縮短對骨端加壓;并發(fā)癥少，不會(huì)引起嚴(yán)重后果。

4 結(jié)論

高齡患者大多合并內(nèi)科疾病，全身狀況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者及家屬都不愿承受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，為防止股骨粗隆間骨折臥床并發(fā)癥，我們采用C型臂X光機(jī)下閉合復(fù)位外固定器治療，治療效果好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小，固定確切，患者能早期功能鍛煉，費(fèi)用較低，術(shù)中不用輸血，患者利于接受。這種微創(chuàng)手術(shù)簡單有效，值得推廣應(yīng)用。

［1］黃公怡，文良元.轉(zhuǎn)子間骨折中華骨科雜志，2003，23(8):637-640.

［2］Jain R，Basinski A，Kreder H.Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop，2003，27(1):11-17.

［3］黎介壽，吳孟超，葛寶豐，等.手術(shù)學(xué)全集矯形外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:1109.

［4］葉一林，畢衛(wèi)兵，朱天岳，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)后并發(fā)癥原因分析中國矯形外科雜志，2005，13(12):890-892.