袁新軍 孫仰國(guó)

精索靜脈曲張是精索的靜脈回流受阻或瓣膜失效血液反流引起血流淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張。精索靜脈曲張是泌尿外科的常見(jiàn)病，多見(jiàn)于青壯年，發(fā)病率約占男性人群的10% ～15%［1］。由于解剖方面的多種原因，該病多發(fā)生于左側(cè)，也是繼發(fā)性不育的常見(jiàn)病因。臨床上治療以手術(shù)結(jié)扎阻斷精索靜脈回流為主，方法有經(jīng)陰囊途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹腔鏡及介入治療等多種方法，各有利弊。我院2005～2010年對(duì)于精索靜脈曲張患者經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療67例，臨床治療及隨訪效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，年齡16～44歲，其中Ⅰ度2例;Ⅱ度26例;Ⅲ度39例;左側(cè)58例，雙側(cè)9例;因活動(dòng)后有不同程度陰囊墜脹不適49例，因婚后不育或體檢發(fā)現(xiàn)者18例。所有病例彩超均提示精索靜脈曲張伴返流，Valsalva試驗(yàn)均為陽(yáng)性，不育癥患者術(shù)前查精液常規(guī)。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，于髂前上棘內(nèi)側(cè)兩橫指，類似于麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口長(zhǎng)約3～4 cm。逐層切開(kāi)顯露腹膜并向前內(nèi)側(cè)推開(kāi)，在腰大肌前方脂肪層表面即可見(jiàn)曲張的精索靜脈，此處多匯合為1～2支。解剖分離一段長(zhǎng)度約3～4 cm，應(yīng)盡量保護(hù)保留精索內(nèi)動(dòng)脈，切除約3 cm長(zhǎng)精索靜脈，上下斷端分別雙重結(jié)扎，兩斷端線尾重迭結(jié)扎在一起。

2 結(jié)果

本組67病例均順利完成手術(shù)，單側(cè)平均手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)中平均出血約5 ml，平均住院時(shí)間5～6 d，67例隨訪6～12個(gè)月，49例(98%)有癥狀患者中48例癥狀明顯改善或消失，1例改善不明顯，14例(79%)不育癥中術(shù)后精液質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)11例。本組病例無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

精索靜脈曲張作為泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是男性不育的一個(gè)明確病因，曲張精索靜脈結(jié)扎術(shù)已成為治療男性不育最常用最有效的術(shù)式，相對(duì)于其他各種治療方法，腹膜后結(jié)扎術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低，效果肯定，并發(fā)癥少及便于在基層醫(yī)院開(kāi)展等諸多優(yōu)點(diǎn)。

傳統(tǒng)的手術(shù)是經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)，但此處?kù)o脈呈蔓狀，分支細(xì)小且較多，游離創(chuàng)面大、費(fèi)時(shí)、易出血，漏扎率高造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高，易損傷輸精管和睪丸動(dòng)脈血管引起術(shù)后睪丸萎縮。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)展腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是視野好、創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快［2］，但其需要昂貴的特殊醫(yī)療器械設(shè)備和熟練的腔鏡操作技巧，醫(yī)療費(fèi)用高，需全麻氣腹?fàn)顟B(tài)下手術(shù)，且破壞腹腔的完整性，有腹腔臟器被損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后體內(nèi)存留金屬異物，可能導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥［3］。

我院自2005～2010年采用經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)67例均取得良好效果。此處精索靜脈已合并成1～2支，且管徑較粗易辨認(rèn)、暴露和操作，不易損傷動(dòng)脈和輸精管，結(jié)扎徹底，極少發(fā)生漏扎和術(shù)后復(fù)發(fā)。此術(shù)式不破壞腹股溝結(jié)構(gòu)，無(wú)需進(jìn)腹，即使術(shù)中損傷睪丸動(dòng)脈，仍有輸精管動(dòng)脈，提睪肌及陰囊血管側(cè)支供應(yīng)，術(shù)后不引起睪丸萎縮。經(jīng)腹膜后途徑操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊器械，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低且效果肯定，但因術(shù)野相對(duì)深，操作應(yīng)輕柔，避免過(guò)度刺激引起血管痙攣不易辨認(rèn)，若出現(xiàn)此類情況，可通過(guò)輕輕牽拉同側(cè)睪丸或擠壓陰囊觀察精索血管的被動(dòng)活動(dòng)和擴(kuò)張幫助辨認(rèn)證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的優(yōu)選術(shù)式，其具有操作簡(jiǎn)單，安全可靠，費(fèi)用低廉，療效滿意，對(duì)器械設(shè)備要求不高等優(yōu)點(diǎn)，適合在廣大基層醫(yī)院開(kāi)展。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:700.

［2］Goldstein M.New insights into the etiology and treatment of mdle infertility.Jurol，1997，158(5):1808-1809.

［3］ 吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:77.