李桃英 吳海霞 張 偉

河南開(kāi)封市第二人民醫(yī)院急診科 開(kāi)封 475000

丘腦出血破入腦室系統(tǒng)是高血壓性腦出血的危重類型,病死率及致殘率較高,采用早期微創(chuàng)側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療高血壓性丘腦出血破入腦室系統(tǒng)取得較好療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007-04～2010-04在我院急診科EICU就診49例丘腦出血破入腦室系統(tǒng)患者,其中男30例,女19例；年齡43～78歲；所有患者凝血機(jī)制均正常；全部病人入院時(shí)血壓升高；多以突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體功能障礙并迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙為表現(xiàn)；出血量按多田公式計(jì)算,丘腦內(nèi)血腫＞10m L9例,5～10 m L 32例,＜5 m L 8例；全腦室積血11例,三腦室以上積血14例,一側(cè)側(cè)腦室+三腦室積血8例,一側(cè)側(cè)腦室積血16例。

1.2 治療方法（1）全部病例均在明確診斷后及早行側(cè)腦室額角微創(chuàng)穿刺引流,選擇無(wú)血腫或血腫較少側(cè)腦室為穿刺側(cè),采用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,取發(fā)際后2.0 cm,于正中旁右（或左）2.0㎝的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),局部浸潤(rùn)性麻醉至骨膜,以垂直兩側(cè)外耳道的假想連線為穿刺方向,穿刺針在電鉆動(dòng)力下一次性穿透顱骨,有明顯落空感,停止進(jìn)針,分離顱鉆穿刺針,置入針芯,繼續(xù)進(jìn)針 6.0～6.5 cm,拔出針芯有腦脊液涌出,側(cè)孔接引流袋,手術(shù)區(qū)無(wú)菌敷料包扎固定。側(cè)腦室外引流術(shù)后盡早行腰椎穿刺—腦脊液置換術(shù),穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后,先緩慢放出血性腦脊液5 m L,再緩慢推入等量生理鹽水,之后,交替進(jìn)行3～5次,共置換出血性腦脊液20 m L左右,一般隔日一次。（2）尼莫地平針24 mg/d,應(yīng)用微量泵24 h持續(xù)靜脈推注。（3）內(nèi)科綜合治療應(yīng)用甘露醇、白蛋白脫水降顱壓；保持呼吸道通暢,防治肺部感染；穩(wěn)定血壓、血糖；應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥治療；宜早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察,術(shù)后3 d,18例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血減少一半以上；術(shù)后1周,可見(jiàn)腦室內(nèi)積血基本消失,腦脊液循環(huán)通暢；術(shù)后1～2周,大多數(shù)患者丘腦血腫基本吸收。住院期間死亡8例,死亡原因：再出血 3例,腦疝、多臟器功能衰竭3例,肺炎2例。生存41例（83.7％）。

存活出院者,隨訪3個(gè)月,按 ADL（日常生活能力）分級(jí)法進(jìn)行療效評(píng)定：1、2、3級(jí)為良好；4、5級(jí)為無(wú)效。良好 31例（63.3％）,無(wú)效8,死亡2例,為多臟器功能衰竭。

3 討論

丘腦出血占高血壓性腦出血病例10％～15％[1],其中40％～70％破入腦室系統(tǒng)。丘腦出血破入腦室系統(tǒng)后,尤其是形成全腦室鑄型,依靠傳統(tǒng)的內(nèi)科治療病死率達(dá)75％～100％。腦室內(nèi)積血堵塞腦脊液循環(huán)通路,可引起急性梗阻性腦積水,腦室擴(kuò)張及顱內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致間腦、丘腦被壓造成相應(yīng)功能損害,危及生命。治療的關(guān)鍵是迅速解除腦積水和腦室內(nèi)積血,降低顱內(nèi)壓,引流血性腦脊液,盡快恢復(fù)腦脊液循環(huán),以及對(duì)腦血管痙攣的治療。本組電鉆穿刺額角側(cè)腦室外引流,創(chuàng)傷小,節(jié)約時(shí)間,在床邊操作,可緊急解除腦室內(nèi)積血,改善腦脊液循環(huán)。因第三、四腦室積血不能通過(guò)腦室外引流術(shù)而根本清除,應(yīng)及時(shí)行腰錐穿刺—腦脊液置換術(shù),可促進(jìn)腦脊液流動(dòng),加快第三腦室、第四腦室及中腦導(dǎo)水管積血的清除,使全腦室系統(tǒng)通暢,預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連以及晚期發(fā)生交通性、梗阻性腦積水。

丘腦出血破入腦室系統(tǒng)造成繼發(fā)性腦室出血,它兼有腦實(shí)質(zhì)出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn)。丘腦出血破入腦室患者存在腦血管痙攣現(xiàn)象[2]；繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),血液釋放的血管活性物質(zhì)如5-羥色胺、血栓烷A 2和組織胺等可刺激血管和腦膜,引起血管痙攣；持續(xù)廣泛腦血管痙攣,加重腦組織缺血、缺氧,使腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)一步加重。尼莫地平是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,具有親脂性,能夠通過(guò)血腦屏障,選擇性作用腦血管平滑肌。有研究表明它可以減輕腦水腫的形成,加快腦水腫的吸收[3]。及早使用尼莫地平,選擇性擴(kuò)張腦血管,防止腦血管痙攣,改善腦循環(huán),增加缺血區(qū)血流量,減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,減輕患者神經(jīng)功能缺損程度,提高病人生活質(zhì)量。循征醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí),尼莫地平能夠降低血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)功能損傷和患者病死率[4]。

在治療丘腦出血破入腦室病人時(shí)要注意一下幾方面：（1）頭顱CT明確診斷后,盡早行微創(chuàng)手術(shù)治療,迅速解除腦積水和腦室內(nèi)積血。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作,每天消毒引流管周圍皮膚及更換引流袋,注意檢測(cè)化驗(yàn)?zāi)X脊液,全身應(yīng)用有效抗生素,避免腦室系統(tǒng)感染。（3）術(shù)中緩慢引流腦脊液和腦室內(nèi)積血,避免顱內(nèi)壓下降過(guò)快,可用少量生理鹽水,等量緩慢沖洗。（4）術(shù)后注意觀察引流管內(nèi)液面波動(dòng)情況,引流是否通暢,出現(xiàn)堵塞時(shí)應(yīng)立即在無(wú)菌操作下調(diào)整引流管位置或用生理鹽水緩慢沖洗,沖洗力量不宜過(guò)大,總量不宜過(guò)多,之后注入尿激酶2萬(wàn)U+生理鹽水 2 m L,閉管 1～2 h后開(kāi)放引流管。（5）閉管過(guò)程,要注意患者血壓,如果出現(xiàn)顱壓過(guò)高情況,要立即放開(kāi)引流。（6）引流管稍低位置引流,約高于腦室前角平面10 cm。既有利于腦脊液引流又有利于腦脊液壓力平穩(wěn)下降,預(yù)防腦減壓性損傷。全腦室鑄型患者,腦室引流管在24 h內(nèi)低位引流,高度在腦室平面-8 cm左右,1～2 d后室間孔即通暢,可抬高引流管高度。（7）引流時(shí)間根據(jù)腦脊液性狀及腦脊液循環(huán)是否通暢而定,一般不超過(guò)2周。（8）術(shù)后盡早行腰椎穿刺—腦脊液置換術(shù),穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后不宜完全拔出針芯,緩慢放出血性腦脊液防止腦疝形成。（9）應(yīng)用尼莫地平靜脈推注過(guò)程中,注意監(jiān)測(cè)血壓。（10）強(qiáng)調(diào)內(nèi)科綜合治療,必要時(shí)建立人工氣道,機(jī)械輔助通氣。

本組回顧分析研究發(fā)現(xiàn),早期側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療高血壓性丘腦出血破入腦室系統(tǒng)創(chuàng)傷小、療效確切,提高患者的生存率及生存質(zhì)量,降低病死率及致殘率。值得臨床大力推廣。

[1]賈建平主編.神經(jīng)病學(xué)[M].第 6版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2008：187-192.

[2]陳勇軍,張新華,鄒偉,等.丘腦出血繼發(fā)腦室出血患者血漿內(nèi)皮素-1的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào).醫(yī)學(xué)版,2010,38（1）：107-125.

[3]張春銀,李作孝,譚華.尼莫地平對(duì)腦出血后繼發(fā)性腦損害保護(hù)作用臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病,2007,（1）：16-18.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)[J].中國(guó)卒中雜志,2008,3（5）：356-362.