李俊英 馬先軍

1)山東滕州市工人醫(yī)院 滕州 277500 2)山東棗莊市口腔醫(yī)院 棗莊 277100

幽門螺桿菌(helicobacterpylori,Hp)感染的理想治療是含質子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)療法,平均根除率為85.7%[1]。影響療效的主要原因是細菌對抗生素的耐藥[2],目前常用的抗生素如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素都存在不同程度的耐藥問題,耐藥率有不斷增加趨勢。我院自2007-10～2009-10,采用兩種四聯(lián)療法,根除以奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)治療失敗的Hp感染者61例,以尋找一種療效好、患者依從性好的根除 Hp的治療方法,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 61例為2007-10～2009-10于我院住院或門診就診的患者,所有病例在采用本研究前,均應用奧美拉唑20mg,bid;阿莫西林1g,bid;克拉霉素0.5g,bid治療 1周,并于結束治療后4周和8周分別進行C13呼氣試驗檢查,兩次均為陽性者,即61例均為上述療法治療失敗的患者。61例均有反復上腹部無規(guī)律隱痛、飽脹不適、噯氣、泛酸等癥狀,并經(jīng)胃鏡檢查確診,且符合以下入選標準：(1)1個月內未服用本研究所包含的藥物;(2)排除對所用藥物過敏者;(3)排除妊娠及哺乳者;(4)無明顯其他系統(tǒng)嚴重疾病。隨機分為Ⅰ組31例和Ⅱ組各30例,Ⅰ組男17例,女 14例,年齡23～63歲,平均(41.5±2.7)歲,其中慢性胃炎伴有明顯腺體萎縮或異型增生或腸化生者15例,胃潰瘍4例,十二指腸潰瘍9例,早期胃癌術后 1例,其他 2例;Ⅱ組男16例,女 14例,年齡24～65歲,平均(42.1±2.1)歲,其中慢性胃炎伴有明顯腺體萎縮或異型增生或腸化生者12例,胃潰瘍5例,十二指腸潰瘍8例,早期胃癌術后2例,其他3例。2組患者癥狀、年齡、性別及內鏡下分型分級差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 Ⅰ組在上述三聯(lián)失敗療法的基礎上加用左氧氟沙星治療,方案為：左氧氟沙星(鹽酸左氧氟沙星片,海南海力制藥有限公司,國藥準字 H20045736)400mg,bid;阿莫西林(阿莫西林膠囊,西北合成藥廠,國藥準字H62020859)1.0g,bid;奧美拉唑(奧美拉唑腸溶片,魯南制藥股份有限公司,國藥準字H19990288)20mg,bid;克拉霉素(克拉霉素分散片,揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H19990376)0.5g,bid;療程7d。Ⅱ組在三聯(lián)療法的基礎上加用甲硝唑治療,方案為：甲硝唑(甲硝唑片,安徽東盛制藥有限公司,國藥準字H34022804)400mg,bid;阿莫西林(阿莫西林膠囊,西北合成藥廠,國藥準字 H62020859)1.0g,bid;奧美拉唑(奧美拉唑腸溶片,魯南制藥股份有限公司,國藥準字H19990288)20 mg,bid;克拉霉素(克拉霉素分散片,揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字 H19990376)0.5g,bid;療程7d。

1.3 療效判定標準 治療結束后4周及8周時重復做C13呼氣試驗[3],以確定Hp是否根除。如果2次復查C13呼氣試驗均為陰性,則確認Hp已根除。

1.4 統(tǒng)計學處理 2組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

Ⅰ組Hp根除率96.8%(30/31),Ⅱ組 Hp根除率80.0%(24/30),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。Ⅰ組有3例出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛、腹脹等胃腸道反應,Ⅱ組有3例患者出現(xiàn)頭暈、便秘等,均在停藥或對癥處理后消失。

3 討論

Hp感染人體可以導致多種疾病,如慢性胃炎、消化性潰瘍、Malt淋巴瘤等。消化性潰瘍主要與Hp有關,研究發(fā)現(xiàn)90%的消化性潰瘍患者可以檢出Hp。因此國內均主張對消化性潰瘍患者均須根除Hp。臨床治療Hp感染常用抗生素聯(lián)合方案,PPI+阿莫西林+克拉霉素的三聯(lián)療法(PPI/AC)普遍被認為療效高、耐藥率低[4]。

近年來,亞洲地區(qū)PPI+阿莫西林+克拉霉素(或聯(lián)合甲硝唑)療法對Hp的根除率普遍有所下降,與 Hp耐藥有關[5-6]。Stone等首次報道了在Hp23srRNA基因中2143位點上A→G的突變可以誘發(fā)Hp對大環(huán)內酯類(即克拉霉素)耐藥。Versalovic等亦有進一步的發(fā)現(xiàn)。耐藥株的產(chǎn)生目前認為有3種傾向：(1)克拉霉素治療過程中克拉霉素敏感株突變;(2)與克拉霉素敏感株完全不同,克拉霉素耐藥株的出現(xiàn)與既往是否用過克拉霉素無關,治療失敗的原因為初始即為克拉霉素耐藥與克拉霉素敏感株的混合感染,克拉霉素的應用只是使耐藥株選擇生存下來的因素;(3)遺傳物質的水平傳遞產(chǎn)生克拉霉素敏感株。研究發(fā)現(xiàn),Hp對甲硝唑的耐藥率也是比較高的,在法國大約25%[7],在發(fā)展中國家或發(fā)達國家的移民人口中這個比率還要高,可能與過去經(jīng)常用其治療厭氧菌或寄生蟲感染有關。已有研究證明Hp在體內接觸過甲硝唑之后容易產(chǎn)生耐藥性。Goodwin等曾證明,Hp對甲硝唑耐藥是由于編碼氧不敏感型NADPH硝基還原酶的rdxA基因的突變失活有關,從而使甲硝唑轉化成具直接殺菌作用的活性代謝產(chǎn)物減少,出現(xiàn)耐藥。

本研究采用的左氧氟沙星是新型的氟喹諾酮類抗生素,系氧氟沙星的左旋異構體,對大多數(shù)臨床分離菌的抗菌活性為氧氟沙星的2倍,它的主要作用機制為抑制細菌DNA旋轉酶活性,抑制細菌DNA復制,具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點,對多數(shù)腸桿菌科細菌有較強的抗菌活性。左氧氟沙星口服后吸收完全,相對生物利用度接近100%,單劑量空腹口服200mg后,血藥峰濃度達 3.06mg/L,達峰時間約為1 h,血消除半衰期為5.1～7.1h,蛋白結合率為30%～40%,吸收后廣泛分布至各組織、體液,組織和體液中的濃度與血藥濃度之比在1.1～2.1,主要以原形自腎排泄,在體內代謝甚少。不良反應常見為消化道反應,如厭食、惡心、便秘、腹瀉,其發(fā)生率低,一般耐受良好。國外有文獻報道對以左氧氟沙星為基礎治療根除 Hp,一線治療方案根除率高達90%[8]。本組資料顯示,以左氧氟沙星為主的四聯(lián)療法在補救治療失敗的Hp感染的療效明顯優(yōu)于以甲硝唑為主的四聯(lián)療法,分別為96.8%和 80.0%。

由此可見,左氧氟沙星在臨床上治療Hp感染具有良好的前景,聯(lián)合 PPI、阿莫西林、克拉霉素等的四聯(lián)方案是一種安全、療效高、耐受好的方法,可作為根除Hp的二線治療方案,值得臨床推廣應用。

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