李中明

輸尿管結(jié)石發(fā)病急，常有腎絞痛，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、梗阻及腎功能不全等并發(fā)癥。輸尿管鏡技術(shù)是一種安全、有效的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，這一技術(shù)逐漸成為診斷和治療輸尿管疾病的首選方法，尤其適合中、下段的輸尿管結(jié)石的治療［1］。我院采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療78例輸尿管結(jié)石，取得了滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例輸尿管結(jié)石患者為我科2009年6月至2011年3月的住院患者，術(shù)前均行B超、腹平片檢查，并經(jīng)靜脈腎盂造影證實(shí)。其中，男45例，女33例，年齡19～68歲，平均38.7歲。輸尿管上段結(jié)石10例，輸尿管中段結(jié)石26例，輸尿管下段結(jié)石42例;左側(cè)46例，右側(cè)32例;結(jié)石直徑0.6～5 cm，平均1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 78例輸尿管結(jié)石患者均經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石。在硬膜外麻醉下，取截石體位。采用德國(guó)Wolf輸尿管鏡F8/9.8硬鏡及瑞士EMS三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)，O-lympus電視監(jiān)視系統(tǒng)。在輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，自患側(cè)輸尿管開(kāi)口，先用F4導(dǎo)管引導(dǎo)下采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡放置入輸尿管腔內(nèi)，根據(jù)結(jié)石位置決定插入導(dǎo)管深度，用水壓(灌注壓6～15 kPa)擴(kuò)大輸尿管口，進(jìn)入輸尿管后，將水壓調(diào)小，緩慢推進(jìn)輸尿管鏡，在直視下將輸尿管鏡推至結(jié)石下方，減少灌注泵進(jìn)水速度，觀(guān)察結(jié)石的大小、與輸尿管黏膜關(guān)系、周?chē)欠翊嬖谙⑷獾惹闆r，置入氣壓彈道碎石撞桿，單擊或連擊逐個(gè)粉碎結(jié)石為2.0～3.0 mm，取石鉗取出較大結(jié)石，細(xì)小碎片用高壓水流經(jīng)工作通道沖出體外，碎石后輸尿管鏡檢查至腎盂。術(shù)后均放置雙“J”管引流，術(shù)后4周復(fù)查腹平片后撥除，保留導(dǎo)尿3～5 d。

2 結(jié)果

78例患者，經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)均順利完成，手術(shù)成功率為94.8%，其中，一次取凈結(jié)石65例，二次取凈結(jié)石9例。4例結(jié)石沖回腎盂，術(shù)后改體外沖擊波碎石治療成功。全部解除腎盂梗阻。手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均86.5 min;留置腎造瘺管5～11 d，平均6.2 d，住院時(shí)間7～14 d，平均11.7 d。術(shù)后復(fù)查B超、KUB，無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后4周復(fù)診拔除雙“J”管。78例患者均獲隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。20例患者術(shù)后發(fā)生輕度尿血，未作特殊處理;9例患者發(fā)生腎絞痛，經(jīng)對(duì)癥處理緩解。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，輸尿管結(jié)石嚴(yán)重者，可導(dǎo)致患側(cè)腎積水，甚至腎功能喪失。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、部位、停留時(shí)間等因素的不同，選擇不同的治療方法。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，而且腎切除率高。近年來(lái)，隨著輸尿管鏡碎石技術(shù)的廣泛開(kāi)展與日益完善，90%以上的結(jié)石病可采用微創(chuàng)治療獲得成功，且并發(fā)癥少，基本替代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)［2］。臨床上對(duì)于輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管鏡碎石已成為首選方法，上段結(jié)石，作為對(duì)SWL治療失敗的補(bǔ)充，亦有明確的手術(shù)指征。輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石術(shù)與沖擊波、液電、超聲、激光碎石術(shù)相比，設(shè)備技術(shù)簡(jiǎn)單、價(jià)格較低，沒(méi)有熱效應(yīng)和輻射，對(duì)組織幾乎沒(méi)有損害，優(yōu)勢(shì)明顯［3］。

氣壓彈道碎石技術(shù)是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_出碎石桿，打擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。輸尿管鏡氣壓彈道碎石對(duì)治療輸尿管結(jié)石安全，有效，容易操作，特別是輸尿管中、下段結(jié)石碎。本組資料中，78例輸尿管結(jié)石患者，手術(shù)成功率為94.8%，一次取凈結(jié)石65例，二次取凈結(jié)石9例。4例結(jié)石沖回腎盂，術(shù)后改體外沖擊波碎石治療成功。術(shù)后4周復(fù)診拔除雙“J”管。78例患者均獲隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。在操作時(shí)輸尿管鏡應(yīng)緩慢輕柔進(jìn)入，防止輸尿管損傷及結(jié)石移位，結(jié)石上移的原因有輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后水壓過(guò)大，進(jìn)境過(guò)程中輸尿管導(dǎo)管插入過(guò)深，結(jié)石被推移;氣壓彈道碎石探針沖擊力;結(jié)石以上輸尿管明顯擴(kuò)張;操作粗暴，輸尿管在麻醉狀態(tài)下比較松弛，容易將結(jié)石上推移位［4］。結(jié)石游走是導(dǎo)致治療失敗的常見(jiàn)原因，可采用以下方法避免:碎石時(shí)將結(jié)石輕壓于管壁或迂曲部位進(jìn)行，控制好碎石撞針輕抵結(jié)石而不能硬捅;在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓，特別是入鏡和碎石時(shí)。也可改用普通靜脈吊瓶、以操作手柄進(jìn)水開(kāi)關(guān)控制沖洗流量;停止灌注、打開(kāi)放水開(kāi)關(guān)、利用患者自身尿流將結(jié)石向下推;側(cè)通道插入細(xì)導(dǎo)管至結(jié)石近端加壓灌注，鏡子處于放水狀態(tài)，利用水流向下沖結(jié)石，彈道則逆流碎石;由側(cè)通道插入細(xì)的套石籃至結(jié)石近端并張開(kāi)袢狀鋼絲堵住其退路后進(jìn)行碎石，注意須將袢狀鋼絲內(nèi)的結(jié)石粉碎后才能收起套石籃;對(duì)嵌頓的結(jié)石可原位碎石以防游走，但此時(shí)要求操作者技術(shù)熟練，否則較易造成穿孔［5，6］。

綜上所述，熟練的操作技術(shù)是保證經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)成功的重要保證。而且，術(shù)中操作技術(shù)要輕柔，不要使用暴力，保持視力清晰，碎石過(guò)程中不要讓碎石桿接觸黏膜。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，防止輸尿管因黏膜水腫、出血、黏膜損傷或石街形成等造成梗阻而影響腎功能或繼發(fā)感染，最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，該治療方法安全、簡(jiǎn)便、高效，尤其適合下尿路結(jié)石和輸尿管中下段結(jié)石的治療，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 王錦炎，王曉寧，胡典石.經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石157例報(bào)告.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(3):364-365.

［2］ 方克偉，李澤慧，徐鴻毅，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用(附1100例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，2007，28(3):192-195.

［3］ 余洋，吉?jiǎng)P，張可，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13(6):428.

［4］ 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué).北京:北京大學(xué)出版社，2004:112-113.

［5］ 李偉.輸尿管鏡彈道碎石治療輸尿管結(jié)石112例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(19):96-97.

［6］ 安永壽，安永貴，王俊卿，等.輸尿管鏡與多種窺鏡聯(lián)合治療泌尿系結(jié)石的臨床應(yīng)用分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15(3):259-261.