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（1沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科；3大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116001）

WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)方法研究

李川1，2李素華3楊?lèi)?

（1沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科；3大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116001）

通過(guò)查閱世界衛(wèi)生組織（WHO）合理用藥相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)WHO制定的評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況的指標(biāo)及其干預(yù)措施進(jìn)行研究，為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥提供借鑒和參考。

世界衛(wèi)生組織；合理用藥；評(píng)價(jià)指標(biāo)；干預(yù)措施

合理用藥關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平，日益成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理可規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。本文通過(guò)介紹世界衛(wèi)生組織（WHO）的合理用藥指標(biāo)，以期為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥提供借鑒和參考。

1 合理用藥的定義及存在的問(wèn)題

WHO將“合理用藥”定義為：患者所接受的藥物治療方案符合其臨床需求，藥物劑量滿(mǎn)足其個(gè)體化需求，在足夠長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)具有最低的成本[1]。

不合理用藥是指不符合上述定義的其他藥物使用行為。在世界范圍內(nèi)，多于50%的藥品被不合理的處方、調(diào)劑和銷(xiāo)售，同時(shí)50%的患者不能正確使用藥品。更重要的是，大約1/3的世界人口不能獲得基本藥物[2]。常見(jiàn)的不合理用藥行為包括：用藥過(guò)多；不適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬铮蛔⑸鋭E用；不按照臨床指南進(jìn)行處方；不適當(dāng)?shù)淖晕宜幆?，尤其是處方藥?/p>

2 WHO國(guó)際合理用藥指標(biāo)

為改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥問(wèn)題，WHO于1993年制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥調(diào)查指南》，提出了國(guó)際合理用藥指標(biāo)。制定該指標(biāo)的目的就是監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的行為，并且管理者也可以比較不同地區(qū)或不同時(shí)間段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的情形。該指標(biāo)能夠快速有效地應(yīng)用于很多不同的情況，來(lái)評(píng)估潛在的藥物使用問(wèn)題，并采取相應(yīng)的措施加以解決。該指標(biāo)主要包括：處方評(píng)價(jià)指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)、管理指標(biāo)[3]。

2.1 處方評(píng)價(jià)指標(biāo)

很多臨床問(wèn)題都是由醫(yī)療衛(wèi)生工作者是否采用了合適的診斷程序及是否根據(jù)特定問(wèn)題選擇合適的藥物和劑量等引起的。處方評(píng)價(jià)指標(biāo)從若干關(guān)鍵方面監(jiān)測(cè)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的藥物使用行為。該指標(biāo)考察在給定的情形下的普遍給藥趨勢(shì)（特異性診斷除外)。

2.1.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) 該項(xiàng)指標(biāo)的目的是限制大處方，考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥物基本使用情況及聯(lián)用情況，受疾病譜和疾病模式的影響。使用該指標(biāo)應(yīng)注意，聯(lián)合使用的藥物作一種藥物計(jì)算。計(jì)算方法：用整體的處方藥品數(shù)量除以被調(diào)查的患者數(shù)量，不考慮患者實(shí)際上有沒(méi)有用藥。WHO規(guī)定的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理使用標(biāo)準(zhǔn)是平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[4]。如果患者使用的藥物品種數(shù)過(guò)多，會(huì)增加各種不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥的可能性，若必須聯(lián)合用藥則應(yīng)控制在5種以下。

2.1.2 藥品通用名使用率 該項(xiàng)指標(biāo)的目的是考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)以通用名進(jìn)行處方的趨勢(shì)。使用該指標(biāo)應(yīng)注意，患者在處方中應(yīng)明確的看到藥品的通用名，而不是僅僅能夠獲得該藥品的商品名。計(jì)算方法：用以藥品通用名進(jìn)行處方的藥品數(shù)量除以處方藥品的總數(shù)量。該指標(biāo)是WHO評(píng)價(jià)處方合理性的重要指標(biāo)之一，2006年 WHO平均值為72.3%[5]。

2.1.3 抗菌藥物使用百分率和注射劑使用百分率 這兩項(xiàng)指標(biāo)的目的是考察這兩類(lèi)重要，但又經(jīng)常被濫用并且價(jià)格較高的藥品的使用水平。計(jì)算方法：處方中有注射劑或抗菌藥物的患者數(shù)量除以被調(diào)查患者的總數(shù)量。對(duì)于抗菌藥物在數(shù)量上的使用程度，WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)為20%～26.8%[3]，對(duì)于注射劑有無(wú)過(guò)度使用的情況，WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)為13.4% ～ 24.1%[4]。

2.1.4 基本藥物使用百分率 基本藥物使用率反映著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療實(shí)踐上遵從國(guó)家藥物政策的程度。計(jì)算方法：處方中位于基本藥物目錄中的藥品數(shù)量除以處方藥品總數(shù)。WHO制定的發(fā)展中國(guó)家基本藥物使用率應(yīng)為86%～88%[3]。

2.2 患者關(guān)懷指標(biāo)為了理解藥物的使用情況，需要從醫(yī)療衛(wèi)生工作者和患者兩個(gè)角度來(lái)考慮?；颊叨际菐еY狀來(lái)就診的，對(duì)其所獲得的治療抱有期望?；颊哧P(guān)懷指標(biāo)調(diào)查了患者在就醫(yī)經(jīng)歷中關(guān)鍵的方面，以及他們將準(zhǔn)備如何使用醫(yī)師處方的藥物。

2.2.1 平均就診時(shí)間 該項(xiàng)指標(biāo)考察醫(yī)療衛(wèi)生工作者在進(jìn)行患者咨詢(xún)和處方時(shí)花費(fèi)的時(shí)間。使用該指標(biāo)應(yīng)注意，該時(shí)間段指的是進(jìn)就診室和出就診室之間的時(shí)間段，等待時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)。計(jì)算方法：系列就診總時(shí)間除以就診的次數(shù)。該指標(biāo)客觀(guān)的反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

2.2.2 平均發(fā)藥時(shí)間 該項(xiàng)指標(biāo)目的是考察醫(yī)療衛(wèi)生工作者進(jìn)行患者發(fā)藥所花費(fèi)的時(shí)間。計(jì)算方法：系列發(fā)藥總時(shí)間除以發(fā)藥次數(shù)。該項(xiàng)指標(biāo)主要考察患者與藥師或醫(yī)師交流程度。

2.2.3 藥物調(diào)配百分率 該項(xiàng)指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供處方藥物調(diào)配的水平，需要獲得在所處方的藥品中，實(shí)際在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)配的藥物數(shù)量。計(jì)算方法：實(shí)際在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)配的數(shù)量除以處方藥物總數(shù)。

2.2.4 藥物標(biāo)示完整率 該項(xiàng)指標(biāo)考察醫(yī)療衛(wèi)生工作者在調(diào)配藥品時(shí)，藥品包裝上是否有相應(yīng)的重要信息，是客觀(guān)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作作風(fēng)以及藥品質(zhì)量把關(guān)等問(wèn)題的指標(biāo)。計(jì)算方法：藥品包裝上至少含有患者姓名、藥物名稱(chēng)和服用時(shí)間信息的藥品包裝數(shù)量，除以調(diào)配的藥品包裝總數(shù)量。

2.2.5 了解全部處方藥用法的患者的百分率 該項(xiàng)指標(biāo)考察患者獲得信息的有效率，患者是否能夠理解自己所服用藥物的使用信息。計(jì)算方法：能夠充分說(shuō)出藥物使用信息的患者數(shù)量除以被調(diào)查患者的總數(shù)量?；颊呤欠窳私庹_用藥信息直接關(guān)系到患者治療的結(jié)果，同時(shí)該指標(biāo)也體現(xiàn)了患者和醫(yī)師或藥師交流的程度。

2.3 管理指標(biāo)

2.3.1 醫(yī)院有無(wú)處方手冊(cè)和基本藥物目錄 該項(xiàng)指標(biāo)考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄或處方手冊(cè)的可獲得程度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要有自己的基本藥物目錄和處方手冊(cè)，否則該指標(biāo)結(jié)果為“無(wú)”。

2.3.2 關(guān)鍵藥品使用的百分率 該項(xiàng)指標(biāo)考察那些推薦用于治療常見(jiàn)健康疾病的關(guān)鍵藥品的可獲得程度。計(jì)算方法：所存儲(chǔ)的關(guān)鍵藥品總數(shù)除以藥品清單上的藥品總數(shù)。

3 WHO合理用藥的干預(yù)措施

WHO對(duì)合理用藥的干預(yù)始于1977年，WHO制定第一版基本藥物目錄，并協(xié)助其他國(guó)家制定自己的基本藥物目錄。1989年，WHO又成立了國(guó)際合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（International Network for Ratiorlal Use of Drugs，INRUD），進(jìn)行合理用藥多學(xué)科的干預(yù)研究，以促進(jìn)藥物的合理使用。WHO目前提倡的合理用藥干預(yù)措施[1]包括：

①要有相應(yīng)的臨床指南。臨床指南（標(biāo)準(zhǔn)治療指南）中有系統(tǒng)的治療陳述，以幫助臨床醫(yī)師針對(duì)特定的臨床問(wèn)題采取合適的治療手段?；趯?shí)證的臨床指南對(duì)于提高合理用藥的水平是至關(guān)重要的。

②根據(jù)治療的情況首選基本藥物。使用基本藥物目錄可從很多方面方便藥物的管理，包括藥物的購(gòu)買(mǎi)、存儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)?。同時(shí)也能提高醫(yī)療衛(wèi)生工作者處方和調(diào)配藥物的工作效率。

③組建具有代表性的藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)。委員會(huì)應(yīng)由各個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家和管理者組成。主要職責(zé)是制訂與修改醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)治療指南（通常參照國(guó)家指南進(jìn)行改編），此外還要對(duì)藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤進(jìn)行監(jiān)控并采取措施、評(píng)估藥品的使用及與相關(guān)委員會(huì)溝通（如抗菌藥和感染控制委員會(huì)）、開(kāi)展同行評(píng)議及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等，以此提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥質(zhì)量、同時(shí)減低醫(yī)療費(fèi)用。

④加強(qiáng)公眾用藥教育。如果不能充分了解藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)和收益，以及何時(shí)、如何使用藥物，公眾將不會(huì)獲得期望的治療結(jié)果，并且可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。政府在此方面具有不可推卸的責(zé)任，不僅應(yīng)確保藥品的質(zhì)量，還應(yīng)確?；颊攉@得藥物信息的有效性。對(duì)藥品廣告進(jìn)行監(jiān)管，并開(kāi)展一些公眾教育活動(dòng)等。

⑤政府補(bǔ)助應(yīng)充分，確保藥物的可獲得性。缺乏基本藥物，將會(huì)導(dǎo)致使用非基本藥物；缺乏醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的人員將會(huì)導(dǎo)致非專(zhuān)業(yè)人員的不合理處方行為。更嚴(yán)重的是，缺乏充足的財(cái)政保障，就不能實(shí)現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)。政府應(yīng)確保投入必要的資金，確保所有的醫(yī)療器械都有合適的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員使用，基本藥物具有充足的數(shù)量、可負(fù)擔(dān)的價(jià)格。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)在藥物使用方面存在著較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，如過(guò)度醫(yī)療造成藥品的浪費(fèi)，或藥品供應(yīng)不足而致延誤病情；藥品的用法不當(dāng)、用量過(guò)大、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或無(wú)指征用藥，尤以抗生素及注射劑的使用最為突出。藥品誤用或者濫用導(dǎo)致了藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病的逐年增多。不合理用藥不僅危及人類(lèi)的健康與生命安全，而且濫用藥物增加了社會(huì)資金的支出，導(dǎo)致了自然資源和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)當(dāng)代人及子孫后代的身體素質(zhì)、生存質(zhì)量影響巨大，應(yīng)該引起廣泛的關(guān)注和重視。

從上述介紹可知，合理用藥是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、保障患者生命安全的重要手段之一，也是醫(yī)藥工作者關(guān)注的重點(diǎn)。WHO已建立完善的合理用藥指標(biāo)及相應(yīng)的干預(yù)措施，由于我國(guó)目前在此方面缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可借鑒WHO的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合自身的國(guó)情，來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥行為進(jìn)行干預(yù)，以充分利用我國(guó)目前醫(yī)療資源，減少患者資金浪費(fèi)，維護(hù)患者健康。

[1] WHO.Promoting rational use of medicines：core components-WHO Policy Perspectives on Medicines[R].Geneva：WHO Publications，2002.

[2] 全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室.國(guó)外合理用藥概述[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（2）：14-16.

[3] WHO.How to investigate drug use in health facilities.Selected drug use indicators[R].Geneva:WHO Publications，1993:12-24.

[4] 李洋，顏紅.處方信息的分析和利用[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：79．

[5] P Ravi Shankar.Medicines use in primary care in developing and transitional countries.Fact Book summarizing results from studies reported between 1990 and 2006[R].Geneva：WHO Publications，2009.

Study on the WHO Evaluation Method of Rational Use of Drugs in Medical Institutions

Li Chuan1,2，Li Suhua3，Yang Yue1（1 College of Business Administration of Shenyang Pharmaceutical University，Liaoning Shenyang 110016，China；2 Pharmacy Dept.of Shenyang Military Hospital；3 Pharmacy Dept.of Zhongshan Hospital Attached to Dalian University，Liaoning Dalian 116001）

Through literature review of WHO relevant documentations，a study was conducted on the indicators and intervention measures made by WHO to evaluate the rational use of drugs in medical institutions so as to provide suggestions and reference for rational use of drugs in medical institutions of our country.

WHO；Rational Use of Drugs；Evaluation Index；Intervention Measure

2011-10-14）

李川，女，碩士。研究方向：醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。E-mail：jk_lc1977@sina.com

楊?lèi)?，女，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：藥事法規(guī)與藥品政策。通訊作者E-mail：yyue315@126.com