何永輝

（貴州省沿河縣人民醫(yī)院，貴州 沿河 565300）

1 病例

1.1 病例1

患兒，男，1歲。因無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉1d，于2010年11月1日8時收住入院。發(fā)熱呈不規(guī)則型，腹瀉每日9～10次，量中等，呈黃色稀水樣便。查體：體溫（T）38.0℃；脈搏（P）136次 /分；呼吸（R）40次 /分，體質(zhì)量（W）：10 kg，呈急性病容，鼻流清涕，神志清，精神萎靡，呼吸稍促，雙眼眶稍凹陷，唇無發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音10～12次/分，末梢循環(huán)正常。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.6×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.19×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)3.39×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.97×109/L，電解質(zhì)：K+3.53mmol/L，Na+136.72 mmol/L，C1-104.7 mmol/L。大便：黃色稀便。鏡檢：脂肪球+/HP。

診斷：感染性腹瀉病，輕度脫水。

給予媽咪愛0.5 g，po，tid；0.9%氯化鈉注射液100 mL加病毒唑注射液60 mg；10%葡萄糖注射液100 mL加丹參注射液（河南同源制藥有限公司生產(chǎn)）8 mL；5%葡萄糖注射液100 mL加注射用炎琥寧（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）50 mg；10%葡萄糖注射液250 mL加0.9%氯化鈉150 mL、維生素B6注射液0.1 g、氯化鉀注射液10 mL靜脈滴注。當(dāng)輸液至炎琥寧組約5 min時，患兒突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，寒顫、煩躁不安、呼吸急促。立即停輸炎琥寧組，接著輸能量組。急查體：T 38.5℃；P 156次/分；R 66次/分。給予10%葡萄糖注射液2 mL加地塞米松注射液4 mg靜推；非那根注射液8 mg肌注。經(jīng)處理4 min后患兒寒顫癥狀消失，呼吸平穩(wěn)，8 min后面色漸轉(zhuǎn)紅潤。因首次聯(lián)用丹參與炎琥寧，初步考慮二者不宜聯(lián)合用藥。次日停用丹參注射液，該患兒未出現(xiàn)發(fā)紺及寒顫現(xiàn)象。

1.2 病例2

患兒，男，3歲。因發(fā)熱，咳嗽，腹瀉1d于2010年11月1日9時收住入院。呈連續(xù)性咳嗽、氣促，伴嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物。腹瀉每日7～8次，量少，大便呈黃色水樣便，無黏液膿血便。查體：T 38.2℃；P 130次/分；R 36次 /分；W：12 kg，腸鳴音 14次 /分；神清，雙眼眶無凹陷；唇無發(fā)紺，雙肺聞及痰鳴音，腹軟，肝脾未捫及，末梢循環(huán)尚可。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.37×109/L；中性粒細(xì)胞計數(shù)5.08×109/L；淋巴細(xì)胞計數(shù)7.72×109/L；單核細(xì)胞計數(shù)1.48×109/L；大便常規(guī)：黃色稀水便，鏡檢：脂肪球+/HP。

診斷：感染性腹瀉病，支氣管炎。

給予10%葡萄糖注射液80 mL加阿奇霉素注射液120 mg；5%葡萄糖注射液100 mL加丹參注射液（河南同源制藥有限公司生產(chǎn)）10 mL；5%葡萄糖注射液100 mL加注射用炎琥寧（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）80 mg；鹽酸溴已新注射液60 mL靜脈滴注。媽咪愛0.5 g，po，tid。當(dāng)靜脈滴注炎琥寧組約6 min時，患兒突然出現(xiàn)面色青紫，口唇發(fā)紺，寒顫、煩躁不安、呼吸急促。立即停止輸液，給予地塞米松注射液5 mg加10%葡萄糖2 mL靜脈推注：非那根12 mg肌注。查體：T 39.0℃；P 166次/分；R 68次/分。處理5 min后患兒逐漸安靜，呼吸平穩(wěn)，面色隨之漸轉(zhuǎn)紅潤，繼續(xù)靜脈滴注鹽酸溴已新組。次日停用炎琥寧組，將其改用0.9%氯化鈉注射液100 mL加病毒唑注射液0.1 g。繼續(xù)治療，患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 分析

2.1 丹參是我國傳統(tǒng)的中藥材，其有效成分為丹參酮和一些水溶性酚酸類物質(zhì)。丹參酮（含二氫丹參酮Ⅰ，羥丹參酮Ⅱ-A、丹參酮B、丹參新醌等）；水溶性的酚酸類包括丹參素、原兒茶酸、丹參酚酸等[1]。丹參的藥理作用為抑制血小板凝集，擴(kuò)張血管，增加人體組織血液供應(yīng)，解除血管梗阻和瘀血狀態(tài)，改善微循環(huán)，提高機(jī)體對缺氧的耐受性，促進(jìn)組織修復(fù)和調(diào)節(jié)免疫功能。有報道丹參還能阻止鈣離子流向細(xì)胞內(nèi)，能有效清除體內(nèi)氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化物對機(jī)體細(xì)胞膜的損傷作用。具有活血化瘀，通絡(luò)養(yǎng)心的功能[2]?？删徑庵夤墀d攣，改善患兒咳嗽癥狀，恢復(fù)通氣功能，提高肺部氧合能力，在臨床上應(yīng)用廣泛。

2.2 炎琥寧系穿心蓮提取物經(jīng)酯化、脫水、成鹽精制而成，能抑制早期毛細(xì)血管通透性增高與炎性滲出和水腫，特異性地興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放，增加垂體前葉ACTH的生物合成。具有滅活腺病毒、流感病毒和呼吸道病毒等多種病毒的作用。臨床試驗還證明：炎琥寧對某些細(xì)菌感染亦效佳，與抗生素合用起協(xié)同作用。有報道炎琥寧治療輪狀病毒引起的小兒秋季流行性腹瀉優(yōu)于病毒唑。因其水針劑穩(wěn)定性較差，制成粉針成鹽后療效更為確切。臨床上主要用于病毒性肺炎及病毒性上呼吸道感染[3]。

2.3 丹參與炎琥寧聯(lián)用既有較強(qiáng)的抗病毒作用，又有平喘、改善心肺功能的作用。炎琥寧化學(xué)名為14-脫羥-11，12-二脫氫穿心蓮內(nèi)酯-3,19-二琥珀酸半酯鉀鈉鹽。屬強(qiáng)堿弱酸鹽，當(dāng)與酸性藥物配伍混合后pH值降低，致使炎

琥寧的鉀鈉鹽變成游離體，溶解度降低析出。丹參注射液是以丹參中的水溶性成分為主的制劑，丹參的有效成分丹參酮所含的丹參新醌因其苯環(huán)上含羥基，顯示較強(qiáng)的酸性，丹參素、原兒茶酸、丹參酚酸這些水溶性酚酸類都屬于酸性物質(zhì)。兩例病例的共同點是靜脈滴注完丹參注射液后緊接著滴注炎琥寧，在輸液管道內(nèi)有少部分丹參注射液與炎琥寧混合，使后者鉀鈉鹽變成游離體析出，產(chǎn)生致敏物質(zhì)，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。另一方面，炎琥寧有效成分穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯鉀鈉鹽可提高血小板的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，使血小板在循環(huán)血液中被大量破壞，血小板數(shù)量減少，敏感性患者在用藥數(shù)分鐘后出現(xiàn)全身癥狀，如寒顫、發(fā)熱等，從而加重不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。這是丹參與炎琥寧聯(lián)用產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能機(jī)制，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討、研究。

2.4 在丹參與炎琥寧不宜配伍、又必須聯(lián)合用藥的情況下，不宜在靜脈滴注時使用同一輸液器直接接觸，如需前后相接進(jìn)行滴注時應(yīng)更換輸液器或?qū)⑤斠浩鲀?nèi)的前種藥物殘留液以5%葡萄糖注射液或可與其相配伍的注射液沖洗輸液器后再靜脈滴注，或?qū)斠旱捻樞蜻M(jìn)行審查、調(diào)整，延長二者的間隔時間，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3 結(jié)論

兩例不良反應(yīng)病例旨在提醒臨床醫(yī)務(wù)人員，在了解患者病因、病癥（即明確診斷）和藥物固有的特性以及各種因素影響之后，聯(lián)合用藥在充分發(fā)揮藥效的同時，一定要隨時觀察，及時及早地發(fā)現(xiàn)一些常見的或不常見的、輕微的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)，以便及時處理，全方位地考慮如何合理用藥，擬定或調(diào)整恰當(dāng)?shù)慕o藥方案和治療方案，方能有效、安全地醫(yī)治疾病，同時為臨床合理用藥提供參考。

[1]梁光義.中藥化學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：73-125.

[2]河南同源制藥有限公司.丹參注射液說明書[Z].2009-4-24.

[3]重慶藥友制藥有限責(zé)任公司.注射用炎琥寧說明書[Z].2009-02-11.