張華鋒，羅 婷，彭桂清，沈 倩，李 麗，魯建娜，許 靜，石喜玲

(九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000)

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，其正確合理應(yīng)用是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用除醫(yī)師制訂給藥方案及合理選用品種外，臨床護士是否正確合理配制及輸注，也是提高患者臨床療效及降低不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。臨床藥師作為藥學(xué)專業(yè)人員，應(yīng)該找出臨床護士靜脈輸注抗菌藥物的不當(dāng)之處，以有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

采用調(diào)查表的形式，對九江市某三級甲等醫(yī)院骨科、普外科和呼吸科臨床護士抗菌藥物配制及輸注情況進行調(diào)查。主要內(nèi)容包括輸液過程中用藥是否合理配伍，配置輸液放置時間是否過久，輸液治療期間是否及時觀察患者用藥后的反應(yīng)，是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則等，并對調(diào)查結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 配制藥液時無菌操作不嚴(yán)格

無菌操作前半小時，應(yīng)減少人員走動，但醫(yī)院護理人員工作繁忙，輸液患者多，往往忽略無菌技術(shù)操作原則。如在輸液配制時，安瓿瓶不用砂輪鋸痕掰開，安瓿瓶和密閉瓶壓蓋后不消毒;有的護士在輸液配制時頻繁交談;由于管理不當(dāng)，患者隨便出入治療室。護士在操作時不穿工作服、不帶白帽子等，會使唾液、灰塵、纖維、微生物等污染液體，增加輸液的不良反應(yīng)及危險性。

2.2 憑經(jīng)驗配制抗菌藥物，交代注意事項不完全

護士憑工作經(jīng)驗配制抗菌藥物，僅在用新的抗菌藥物時護士才看說明書或咨詢他人，未注重藥品說明書的更改，沒有嚴(yán)格按照藥品說明書方法配制。護士對患者或其家屬交代抗菌藥物不良反應(yīng)及注意事項不完整，或僅簡單交代藥物的藥理作用。如未向患者交代使用阿奇霉素時有胃腸道反應(yīng);輸注頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、甲硝唑時，未告知患者禁止飲酒或含乙醇的飲料，以免引起雙硫侖反應(yīng);使用四環(huán)素類藥物時，避免未告知飲用牛奶，以防發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，阻滯四環(huán)素類的吸收等。

2.3 護士未按照溶劑的要求來配制抗菌藥物

在酸性條件下水解嚴(yán)重的β－內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，加入pH較低的葡萄糖液中會不同程度減效。如頭孢曲松鈉(泛生舒復(fù))有專用溶劑，但80%的護士將其棄去，而直接用0.9%氯化鈉注射液溶解。美洛西林鈉說明書明確規(guī)定，靜脈注射時通常加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射溶解后使用。但臨床中，護士仍然將醫(yī)師開具的0.9%氯化鈉注射液作溶劑而未提出任何異議。

注射用乳糖酸阿奇霉素、乳糖酸紅霉素在中性溶液中穩(wěn)定，注射液的pH應(yīng)維持在5.5以上，葡萄糖注射液能使藥物抗菌活力很快消失，故不宜直接以葡萄糖注射液為溶劑。乳糖酸紅霉素滴注液配制時，先加滅菌注射用水10 mL，至0.5 g乳糖酸紅霉素粉針瓶中，用力振搖至溶解，然后加入到生理鹽水或其他電解質(zhì)溶液中稀釋，緩慢靜脈滴注。其原因是乳糖酸紅霉素與氯化鈉注射液直接混合后，會產(chǎn)生配伍禁忌，即可能產(chǎn)生沉淀。乳糖酸紅霉素加滅菌注射用水溶解后，也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100 mL溶液中加入4%碳酸氫鈉1 mL。

注射用頭孢噻肟鈉供靜脈注射的溶液，至少加10～20 ml滅菌注射用水，于5～10 min內(nèi)徐緩注入;靜脈滴注時，將靜脈注射液再用適當(dāng)溶劑稀釋至100～500 mL。注射用磷霉素鈉先用滅菌注射用水適量溶解，再加至250～500 mL的5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中稀釋后靜脈滴注。

氨曲南每1 g至少用注射用水3 mL溶解，再用適當(dāng)輸液(0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀釋，氨曲南濃度不得超過2%，滴注時間20～60 min。

2.4 皮膚過敏試驗操作差錯，容易造成錯誤結(jié)果

目前因護士不遵守護理常規(guī)操作，人為因素造成皮膚過敏試驗假陰性的情況較多。如過多的酒精隨針頭進入皮內(nèi)，由于酒精對皮膚的刺激，皮丘四周紅暈過大，造成過敏的假象;或皮試液配制時，劑量、濃度不夠準(zhǔn)確，過高或過低;若同一使用期限內(nèi)的皮試液所做出的皮膚過敏試驗，絕大多數(shù)均為陽性，應(yīng)考慮皮試液是否存在問題。皮試液過期或在室溫下存放時間過久，可產(chǎn)生青霉噻唑蛋白，會刺激人體產(chǎn)生過強的免疫反應(yīng)。

在進行抗菌藥物過敏試驗的過程中，應(yīng)盡可能排除導(dǎo)致假陽性的因素，并選擇適合患者個體情況的抗菌藥物。此外，有些患者雖然青霉素皮膚過敏試驗陰性，但在注射藥物后的24～72 h之內(nèi)仍可出現(xiàn)遲緩反應(yīng)。因此，無論青霉素皮膚過敏試驗陽性與否，均應(yīng)準(zhǔn)備好青霉素過敏反應(yīng)的各種緊急搶救措施[1]。在應(yīng)用此類藥物前必須做好一切搶救準(zhǔn)備工作，使用過程中一定要緩慢注入或滴入，嚴(yán)密觀察患者的全身和局部反應(yīng)，注射完畢后留患者觀察20～30 min，無不良反應(yīng)方可離去;一旦有不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)立即拔針，迅速進行搶救。

2.5 避光使用抗菌藥物

忘記使用避光袋或者未使用避光輸液管，易導(dǎo)致藥物成分降解或者效價降低。如使用氟羅沙星注射液時，用普通輸液器靜脈滴注，其說明書明確要求避光緩慢靜脈滴注。

2.6 未注重藥物間相互作用，輸注次序不合理

如臨床護士輸注完氨茶堿后立即輸注左氧氟沙星等。左氧氟沙星可抑制茶堿的正常代謝，致茶堿血濃度異常升高而致中毒，甚至死亡。輸注完含有鈣離子的藥液后，不予沖管立即輸注頭孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等。頭孢哌酮遇鈣離子可產(chǎn)生頭孢烯4－位羧酸鈣而析出沉淀;四環(huán)素類藥物和磷霉素與含鈣輸液配伍時，與鈣離子形成不溶性絡(luò)合物;左氧氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類藥物和含鈣輸液配伍時，可形成螯合物。左氧氟沙星與口服降糖藥同時使用，可能引起血糖失控，包括高血糖與低血糖，因此用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血糖?？肆置顾嘏c紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)用。

2.7 未嚴(yán)格執(zhí)行給藥頻次

抗菌藥物分為時間依賴型和濃度依賴型，時間依賴型抗菌藥物必須嚴(yán)格按照藥品說明書用法用量給藥。但臨床護士執(zhí)行頭孢唑林鈉每天2次給藥時，僅在兩次輸注之間間隔輸注1瓶其他藥物，間隔時間明顯不足。

2.8 滴注速度控制不嚴(yán)

抗菌藥物滴注速度過快可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。大多數(shù)抗菌藥物靜脈滴注時，如果濃度過高或滴速過快?？蓪?dǎo)致靜脈炎，表現(xiàn)為注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬。如靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素等。喹諾酮類藥物都有不同程度的惡心、嘔吐、胃腸不適、顏面潮紅等反應(yīng)，故滴注時間應(yīng)不少于1 h，而臨床護士大多數(shù)在30 min內(nèi)滴完。紅霉素本身具有促胃腸動力作用，即使以常規(guī)濃度和滴速靜脈滴注，胃腸道反應(yīng)也較常見，若滴速過快，可加重胃腸道反應(yīng)。兩性霉素B滴速過快，可能引起心室顫動或心跳驟停。林可霉素滴速過快，可引起血壓下降和心電圖變化，甚至可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯而引起呼吸、心跳停止。青霉素類藥物靜脈滴注給藥，劑量過大和(或)滴速過快時，可對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用，出現(xiàn)“青霉素腦病”。此反應(yīng)一般于用藥后24～72 h出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng)。

2.9 不注重觀察

不注重輸液期間及輸液后的觀察，也是醫(yī)院護理工作的普遍現(xiàn)象。如乳酸環(huán)丙沙星液應(yīng)用時會出現(xiàn)嚴(yán)重局部刺激癥狀，發(fā)生靜脈炎。故在輸液時應(yīng)注意患者血管護理、靜脈的選擇和控制輸液的速度。應(yīng)選用中或粗大靜脈，因中、大靜脈腔內(nèi)血容量多，注入藥液稀釋快，可減少對靜脈壁的刺激，并能防止靜脈炎的發(fā)生。滴速度應(yīng)控制在每分鐘不超過20～25滴。

2.10 配伍禁忌知曉率偏低

臨床護士對抗菌藥物的配伍禁忌知識相對缺乏，如β－內(nèi)酰胺類藥物不可與酸性或堿性藥物配伍;輸液時一般用生理鹽水溶解藥物;氟氯西林勿與血液、血漿、水解蛋白及脂肪乳配伍;頭孢菌素類(特別是第1代頭孢菌素)不可與高效利尿藥(如速尿)配伍或聯(lián)合應(yīng)用，以防發(fā)生嚴(yán)重的腎損害;頭孢西丁鈉與多數(shù)頭孢菌素均有拮抗作用，配伍應(yīng)用可致抗菌療效減弱;氨基苷類藥物不宜與具有耳毒性(如紅霉素等)和腎毒性(如強效利尿藥、頭孢菌素類、右旋糖苷類、藻酸鈉等)藥物配伍，也不宜與肌肉松弛藥或具有此作用的藥物(如地西泮等)配伍，防止毒性加強;去甲萬古霉素與許多藥物可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，故其輸液中不得添加其他藥物。

2.11 未注重特殊病理、生理狀況患者

功能減退患者:許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則包括，盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案;根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類和藥物敏感性試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物;根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量與方法。

肝功能減退患者:肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。

老年患者:由于老年人組織器官呈生理性退行性變化，免疫功能也減退。在應(yīng)用抗菌藥物時需注意的是，老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。

3 建議

3.1 統(tǒng)一抗菌藥物皮膚過敏試驗標(biāo)準(zhǔn)，避免假陰性結(jié)果

頭孢菌素類藥物使用前是否一定進行皮膚過敏試驗，目前國家衛(wèi)生行政部門沒有統(tǒng)一規(guī)定，各廠家說明書也缺乏明確而具體的要求。我國2004年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定:頭孢菌素禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者;有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。單環(huán)菌素類、碳青霉烯類抗菌藥物可用擬用藥物進行皮膚過敏試驗。2008年北京頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識:如果藥品說明書規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗則必須做;如果藥品說明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等，綜合考慮是否進行皮膚過敏試驗。如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗，必須使用原藥配制皮試液，皮試液國內(nèi)目前推薦質(zhì)量濃度為300～500μg/mL，注射量為 0.1 mL[2]。

內(nèi)科臨床常用擴張血管藥物如多巴酚酊胺、酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿等，乙醇制劑如氫化可的松，抗過敏藥物如葡萄糖酸鈣等，或飲酒后患者全身皮膚毛細(xì)血管擴張、充血、潮紅，若在此時進行皮膚過敏試驗，則皮丘邊緣與潮紅皮膚相連，不易辨別皮丘周圍紅暈的大小，應(yīng)待藥物作用消失，皮膚顏色恢復(fù)正常，方可進行過敏試驗。

全身性疾病影響因素如高溫持續(xù)期，產(chǎn)熱與散熱在較高水平趨于平衡，皮膚血管開始舒張，皮溫較高且發(fā)紅，此時皮膚過敏試驗結(jié)果亦不易準(zhǔn)確判定，應(yīng)待高燒進入退熱期再做。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮膚過敏試驗時，應(yīng)掌握其皮損特點，與皮膚過敏試驗之皮丘相區(qū)別，或避開紅斑以圓珠筆劃清皮膚過敏試驗范圍，以協(xié)助結(jié)果的判定。皮膚下組織水腫時，針頭難以準(zhǔn)確刺入皮內(nèi)，加之水腫液對皮試液的稀釋等原因，往往注入藥液后皮丘很快消失，給判定造成困難。

目前臨床皮試液配制大多按基礎(chǔ)護理學(xué)教材中的4步稀釋法操作，由于稀釋步驟多，可導(dǎo)致皮試液濃度達(dá)不到理論上的濃度要求。注入皮試液量不足，是因注射時皮膚松弛，針頭易刺入皮下，或由于表皮內(nèi)阻力大，加上注射過快，發(fā)生注射器乳頭處漏液，導(dǎo)致進入皮內(nèi)的皮試液不足0.1 mL。頭孢菌素類藥物皮試液的貯存溫度越高，時間越長，藥物的含量就越低，分解產(chǎn)物越多，若給患者使用，可能會因為藥物的劑量不足造成假陰性結(jié)果[3]。

3.2 嚴(yán)格控制抗菌藥物滴速

靜脈輸注過快，使單位時間內(nèi)經(jīng)腎臟排泄的藥物濃度過高，可致藥物性腎損害，如氨基苷類和萬古霉素等藥物。

大多數(shù)頭孢菌素類藥物主要通過腎臟排泄，可抑制、干擾腎小管細(xì)胞酶活性，引起急性腎小管壞死。而這類現(xiàn)象在小兒、老年人以及腎功能不全的患者尤易發(fā)生，故在大劑量、快速靜脈滴注時應(yīng)

密切注意。喹諾酮類藥物脂溶性高，易透過血腦屏障進入腦組織，抑制γ－氨基丁酸與其受體結(jié)合，誘發(fā)驚厥和痙攣。對滴速過快使腦內(nèi)血藥濃度過高出現(xiàn)的驚厥、癲癇發(fā)作等，一般在減量、停藥和應(yīng)用地西泮治療后可控制。

氨基苷類、多黏菌素類靜脈滴注速度過快，對神經(jīng)肌肉接頭可產(chǎn)生阻滯作用。氨基苷類引起的不良反應(yīng)可用新斯的明對抗。而多黏菌素屬于非競爭性阻滯，新斯的明若無效，只能用人工呼吸。

在使用兩性霉素B的療程中，幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，故應(yīng)在選擇時注意劑量適當(dāng)，緩慢靜脈滴注，必要時監(jiān)測腎功能和血藥濃度。

所有藥物靜脈滴注過快均可引起血容量過多，致心臟負(fù)荷過重，發(fā)生肺水腫。靜脈滴注含鉀、鈣、鎂等離子的抗菌藥物時，滴速過快可引起患者不適或病情變化。

3.3 臨床護士應(yīng)加強學(xué)習(xí)抗菌藥物知識

臨床藥師針對抗菌藥物皮膚過敏試驗假陰性原因，可對護士進行抗菌藥物皮膚過敏試驗知識宣教。皮膚過敏試驗前告知患者注意事項，如有頭昏、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀及時告知護士，特別是既往曾經(jīng)頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗陰性者。皮膚過敏試驗前要詳細(xì)詢問用藥史，已使用過抗過敏藥物者盡可能待藥效消失后再做，并根據(jù)病史、用藥史綜合分析判斷結(jié)果，可使假陰性反應(yīng)率明顯降低。護士應(yīng)提高業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格掌握皮試液的配制與注射方法，抽取藥液要準(zhǔn)確無誤，確保濃度和劑量的精確性，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，常溫下放置時間不超過1 h;改進配制皮試液方法，減少稀釋次數(shù)，確保皮試液濃度精確性。應(yīng)提高護士責(zé)任心，對頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗必須強調(diào)誰操作、誰觀察、誰判定(可以床頭會診)，嚴(yán)禁交班觀察或委托他人代理;皮膚過敏試驗結(jié)果判斷時，不僅依據(jù)皮丘變化，還應(yīng)詳細(xì)詢問患者自覺癥狀，包括輕微的異常反應(yīng)，并請臨床經(jīng)驗豐富的同事再次觀察判斷(兩人判斷)[4]，準(zhǔn)確掌握皮膚過敏試驗結(jié)果的判斷，以確保用藥安全。

[1]賈玉英.青霉素皮試疑似陽性的可能原因與處理措施[J].西南軍醫(yī)，2008，10(2):147.

[2]北京藥學(xué)會抗生素專業(yè)委員會.頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識[J].臨床藥物治療雜志，2008，6(4):1－2.

[3]黃祖明，李文勝，何行玲，等.頭孢菌素類藥物皮試方法的探討[J].中國藥房，2006，17(17):1353－1355.

[4]徐 影，周佩敏，潘競霄，等.頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗假陰性的原因及預(yù)防措施[J].海峽藥學(xué)，2010，22(4):91－92.