周小玲，趙丹丹，李方祥

（國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所 運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷外科，北京 100061）

外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，即脛距關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致后足內(nèi)翻，是目前踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最常見的形式[1]。大多數(shù)患者都能夠通過非手術(shù)治療獲得很好的療效，然而一部分患者應(yīng)用正規(guī)的治療和支具后癥狀仍存在，或患者即使應(yīng)用支具后有部分緩解，仍感到日常生活中帶支具不方便，這些人群具有手術(shù)治療的指征[2]。我科于2008年5月～2009年6月共治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷的運(yùn)動(dòng)員患者3例，經(jīng)韌帶重建手術(shù)及康復(fù)治療后均如期重返賽場(chǎng)?，F(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3名運(yùn)動(dòng)員患者均為女性，平均年齡26歲，均為右踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。來院治療前均有嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹病史，并在此后多于運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)踝內(nèi)翻位扭傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跛行等癥狀，且病史在9～12個(gè)月，平均17個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，體位取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，采用的術(shù)式為外踝弧形切口，弓背向前側(cè)。C型臂透視定位距腓前韌帶距骨端解剖位點(diǎn)，定位器引導(dǎo)下打骨隧道。建立距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)骨隧道。自距骨外側(cè)骨隧道導(dǎo)入移植肌腱，使用Endobutton固定韌帶于距骨內(nèi)側(cè)。移植肌腱穿入距腓止點(diǎn)骨隧道，踝關(guān)節(jié)跖屈位拉緊，螺釘固定[3]。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視

手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)前一日耐心向患者介紹與手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，使患者建立信心以便配合手術(shù)治療。同時(shí)簡(jiǎn)單介紹術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃，便于患者術(shù)后進(jìn)行患肢功能訓(xùn)練。

2.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備

除常規(guī)骨科下肢器械外，另外準(zhǔn)備定位器、4.5mm空心鉆頭、6～11mm空心鉆頭、2.0mm空心鉆頭、肌腱測(cè)寬器、俢腱腱臺(tái)及肌腱固定夾。備好人工肌腱、Endobutton固定紐扣、可吸收擠壓釘及C型臂X光機(jī)和電鉆等。

3 術(shù)中配合

（1）患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲。在患側(cè)大腿上1/3處應(yīng)用止血帶，束止血帶時(shí)，皮膚表面纏繞小巾，要求平整無(wú)皺褶。（2）遞圓刀、牙鑷在外踝前緣做一個(gè)長(zhǎng)5cm的弧形切口。切口向后延伸，越過腓骨肌腱，止于肌腱后1cm，分離并標(biāo)記伸肌支持帶的近端，辨別外側(cè)踝關(guān)節(jié)囊及損傷的距腓前韌帶和跟腓韌帶。（3）將同種異體肌腱浸泡于生理鹽水中30min。用組織剪、平鑷進(jìn)行修剪：修整為長(zhǎng)度15cm、直徑6mm的移植物，使用20磅外力預(yù)牽張10min。（4）使用直徑6mm空心電鉆打通腓骨骨道。在腓骨上鉆孔，第1個(gè)在距腓前韌帶附著點(diǎn)的前皮質(zhì)，離腓骨頂點(diǎn)15mm，第2個(gè)是腓骨頂點(diǎn)的前面和近端，然后用刮匙打通腓骨隧道。骨隧道直徑與移植物直徑相同。（5）用直徑6mm鉆，距骨頸鉆一個(gè)25mm深的隧道，這個(gè)孔定位在距腓前韌帶止點(diǎn)的中間、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的前面。將腓骨肌向前牽拉后，一個(gè)類似的孔從跟腓韌帶的附著點(diǎn)鉆到外側(cè)跟骨。該點(diǎn)在腓骨后皮質(zhì)延長(zhǎng)線上，距下關(guān)節(jié)線下方12～15mm處。（6）將移植物的兩端導(dǎo)入腓骨隧道，先使用6mm界面螺釘固定移植物游離端于距骨的骨隧道內(nèi)。用牽引線拉緊跟腓韌帶部分的人工肌腱，測(cè)量跟骨隧道內(nèi)所需肌腱長(zhǎng)度后，據(jù)此長(zhǎng)度切斷肌腱，將游離端導(dǎo)入距骨隧道內(nèi)并使用6mm界面螺釘固定。（7）用2-0可吸收縫線將腓骨、跟骨和距骨上的人工肌腱附著點(diǎn)固定在骨膜和關(guān)節(jié)囊上。用不可吸收骨科1號(hào)線附著在腓骨骨膜上。（8）最后沖洗傷口，逐層縫合。用大吸收敷貼、石膏托將踝關(guān)節(jié)固定在輕度柘屈和外翻位。

4 手術(shù)配合過程中的相關(guān)注意事項(xiàng)

（1）該手術(shù)為一類手術(shù)，并且有植入物 ，術(shù)中各環(huán)節(jié)的無(wú)菌操作尤為重要，要嚴(yán)格保持植入物的無(wú)菌，并隨時(shí)保護(hù)手術(shù)部位的無(wú)菌、干燥[4]。（2）手術(shù)中間使用電動(dòng)止血帶止血，首先要核對(duì)病歷確定手術(shù)肢體部位，松緊適宜，以能伸進(jìn)一指為宜。調(diào)整好壓力，成人下肢壓力一般是其血壓的2倍，時(shí)限不超過1h。放氣時(shí)應(yīng)緩慢，防止因壓力驟降引起有效循環(huán)血量突然改變，造成“止血帶性休克”。最后拆去止血帶時(shí)要檢查患者皮膚有無(wú)受壓、損傷。必要時(shí)給予局部按摩。（3）因同種異體肌腱需要生理鹽水浸泡30min，故術(shù)中所用同種異體肌腱的打開時(shí)間要適宜，術(shù)者一旦確定韌帶損傷并需要進(jìn)行重建，即可打開人工肌腱包裝，進(jìn)行浸泡，以免增加止血帶使用時(shí)間。（4）鉆取距骨和跟骨隧道時(shí)，所用電鉆需為空心鉆，鉆頭直徑需與術(shù)者核對(duì)。太緊則人工肌腱無(wú)法穿過骨隧道，太松則導(dǎo)致固定肌腱時(shí)不牢固。

[1]Colville MR.Surgical treatment of the unstable ankle[J].J Am Acad Orthop Surg，1998，6:368-377.

[2]Donald H.Johnson，Robert A.Pedowitz.踝關(guān)節(jié)不穩(wěn).實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)-高級(jí)理論與關(guān)節(jié)鏡外科[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.690-703.

[3]清水克時(shí)，高岡邦夫，巖本幸英，等.陳舊性足關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的治療.新時(shí)代的整形外科手術(shù)[M].大阪市北區(qū)中津：maruho株式會(huì)社，2003.203-209.

[4]王亞玲.頸椎人工椎間盤置換術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，45（3）：253.