高碧秀

人體鉀全靠外界攝入，每日從食物中攝取入鉀約50100 mmoL，90%由小腸吸收，正常人血清鉀在3.5～5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L，通常以血清鉀＜3.5 mmol/L時(shí)稱(chēng)為低血鉀。臨床上把血鉀＜2.5 mmol/L，稱(chēng)為嚴(yán)重低鉀血癥，是危重癥之一，需要緊急處理，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)不應(yīng)超過(guò)0.3%，速度不宜超過(guò)0.5 mmol/(kg·h)，使血清鉀恢復(fù)至安全補(bǔ)足鉀的缺乏，原則上是應(yīng)安全有效。

1 臨床資料

我科自2006～2010年期間共收治各種原因?qū)е碌牡脱洶Y56例，其中男38例，女18例，年齡5～52歲，其中甲亢12例，周期性麻痹21例，甲亢發(fā)病時(shí)間不定，炎癥反應(yīng)綜合征1～3 d，周期性麻痹和第一次發(fā)作者4～10 h，炎癥反應(yīng)綜合征引起的低鉀6例，無(wú)明顯誘因第一次發(fā)作14例，發(fā)病時(shí)間不等。

2 緊急救治

以短時(shí)間內(nèi)及時(shí)糾正缺鉀為目的，準(zhǔn)確補(bǔ)充氯化鉀為主要措施。

2.1 靜脈補(bǔ)鉀 在不能口服或缺鉀嚴(yán)重又需短時(shí)間內(nèi)搶救的患者使用，常用濃度為0.9%NS 500 ml中加入10%KCl 10～20 ml，(1 g氯化鉀必須均勻滴注30～40 min以上)，并開(kāi)通兩條通路以上，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定，為4～6 g或更多。

2.2 口服補(bǔ)鉀 安全便捷，口味苦，應(yīng)加入果汁稀釋后易于服用10%KCl 30～40 ml。成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40 ml/d(1 g氯化鉀含鉀13.4 mmol)。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適，腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)稀釋加入和減少用量，或改用刺激性較小的鉀鹽，如10%枸緣酸鉀(1 g枸櫞酸鉀含鉀4.5 mmol)。

2.3 補(bǔ)鉀注意點(diǎn) a.尿量必須在30 ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過(guò)高。b.伴有酸中毒、血氯過(guò)高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3 g含鉀34 mmol，可加入0.5 L葡萄糖液內(nèi)靜滴。c.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過(guò)快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。e.K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15 h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止補(bǔ)給。f.缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。

3 病情觀察

在患者病情變化期間，護(hù)士要嚴(yán)密觀察和記錄，嚴(yán)格床頭交接班，有異常及時(shí)報(bào)告。觀察以下內(nèi)容。

3.1 生命體征 ①心電監(jiān)護(hù)儀，每15 min檢測(cè)體溫，脈搏、呼吸、血壓和瞳孔。②皮膚:觀察有無(wú)皮疹及出血，注意出疹時(shí)間及其特點(diǎn)。③觀察肌無(wú)力特點(diǎn)，對(duì)出現(xiàn)呼吸道不適感的患者，警惕呼吸肌麻痹。④給予導(dǎo)尿，觀察大、小便，記錄好出入量。⑤遵醫(yī)囑配合各項(xiàng)檢查，及時(shí)準(zhǔn)確地配合醫(yī)生做好血生化，心電圖檢查，正確評(píng)估病情變化，以便采取正確及時(shí)的搶救和護(hù)理措施。⑥控制好輸液速度，不能過(guò)快，濃度不宜過(guò)高。雖然輸注硫酸鎂可以緩解高濃度滴注氯化鉀時(shí)引起的靜脈疼痛，但要防止硫酸鎂過(guò)量引起的血壓下降和鎂中毒。⑦神經(jīng)系統(tǒng):可出軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失，當(dāng)呼吸肌受累時(shí)可引起呼吸困難或呼叫肌麻痹甚至呼吸衰竭。⑧消化系統(tǒng):缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹，麻痹性腸梗阻。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適，腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)稀釋加入和減少用量，或改用刺激性較小的鉀鹽，如10%枸緣酸鉀。

4 護(hù)理

4.1 鉀離子參與心肌細(xì)胞的代謝。低血鉀使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)[1]，可致心律失常，呼吸肌麻痹，甚至出現(xiàn)室顫、心臟驟停。若不及時(shí)救護(hù)?？晌＜吧５脱浘茸o(hù)關(guān)鍵是及時(shí)、足量有效補(bǔ)鉀，使血鉀盡可能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至3.0 mmol/L。注意監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，酌情調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀劑量。正確采取血標(biāo)本也非常重要。低鉀造成腎功能損害，腎小管性酸中毒，影響鉀的重吸收，鉀的排出量增加[2]，應(yīng)注意觀察尿量及腎功能。注意觀察低血鉀的早期表現(xiàn)如:精神萎靡、倦怠、嗜睡、全身軟弱無(wú)力、腱反射減弱、惡心、嘔吐，早期發(fā)現(xiàn)、早期救治。

4.2 呼吸困難 口唇發(fā)紺，給予氧氣吸入，呼吸機(jī)麻痹者，給予人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.3 心電監(jiān)護(hù) 常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率(特別是有心律失常者)，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量，特別是嚴(yán)重缺鉀患者補(bǔ)充鉀時(shí)，應(yīng)邊補(bǔ)邊觀察，邊檢查邊補(bǔ)給，不可操之過(guò)急。

4.4 靜脈通道的觀察和護(hù)理 常選用外周大靜脈和中心靜脈，優(yōu)點(diǎn)是能迅速提升血鉀水平，不易滲漏，防止低鉀對(duì)心肌應(yīng)激性和血管張力的影響以及因滲漏而引起的局部組織壞死。但靜脈補(bǔ)鉀又必須同時(shí)輸入一定量的液體，會(huì)加重心臟負(fù)荷要防肺水腫發(fā)生。

4.4.1 靜脈穿刺宜選粗、直、彈性好，無(wú)靜脈瓣避開(kāi)關(guān)節(jié)處，便于穿刺固定和觀察的靜脈血管，變于急救藥物的應(yīng)用及擴(kuò)容。

4.4.2 嚴(yán)格遵循環(huán)補(bǔ)鉀“四不宜”，即“不宜過(guò)快、不宜過(guò)濃、不宜過(guò)多、不宜過(guò)早”見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。

4.4.3 嚴(yán)重低血鉀時(shí)，鉀鹽不宜溶于葡萄糖溶液中。因?yàn)檩斎肫咸烟强梢鹨葝u素分泌，使鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，從而使血鉀降低。維生素C不利于鉀進(jìn)入受損的極化不足的心肌細(xì)胞，故而不宜同時(shí)補(bǔ)充。

4.5 尿液的觀察 補(bǔ)鉀應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，不宜過(guò)早，如腎動(dòng)能未糾正尚不宜使用，尤其少尿期，補(bǔ)鉀前至少4 h尿管應(yīng)保持在≥30 ml/h，以上方可補(bǔ)鉀。

4.6 標(biāo)本采集 不可在補(bǔ)鉀側(cè)血管采集血標(biāo)本，以免影響血清鉀值的測(cè)定，造成假性高鉀血癥的誤導(dǎo)，另外，還應(yīng)注意，握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度，血漿鉀濃度稍低，標(biāo)本采集后即刻送檢，切勿震蕩，避免溶血，直立位可使血清鉀濃度偏高。

4.7 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)局部疼痛的護(hù)理 鉀離子是致痛因子，輸入血管后除自身的物理刺激外:可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)不同程度的升高，從而致使穿刺部位出現(xiàn)疼痛。靜脈補(bǔ)鉀的疼痛性質(zhì)，程度和鉀濃度呈下比，滴速呈正比。

4.7.1 在同一穿刺部位，同一鉀濃度，補(bǔ)鉀速度，糖鹽水或生理鹽水作溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生。

4.7.2 采用翻轉(zhuǎn)針柄法可減輕疼痛，即將穿刺成功后的針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)180℃，直至對(duì)側(cè)固定。原因是針尖斜面對(duì)向血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，相對(duì)遠(yuǎn)離或避開(kāi)了對(duì)體表敏感神經(jīng)未梢的刺激，而血管下避及深部組織敏感度較體表差。

4.8 安全的護(hù)理 低鉀的患者可出現(xiàn)軟癱，因輸入大量的液體可出現(xiàn)尿液增多，因不習(xí)慣在床上小便或害羞俏俏獨(dú)自上廁所而跌傷或更嚴(yán)重的意外發(fā)生。

4.9 健康教育

4.9.1 避免受涼過(guò)多食用含糖類(lèi)食物，多攝取含鉀高的食物，如:香蕉、柑橘、柳橙、葡萄、葡萄柚、西紅柿汁、西瓜、小黃瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉湯、咖啡、蛋、運(yùn)動(dòng)飲料、全麥面包等。

4.9.2 告知患者隨身攜帶適當(dāng)藥物，如:口服鉀離子制劑、靜脈注射鉀離子等，以補(bǔ)充血中鉀離子含量。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意運(yùn)動(dòng)量，避免大量出汗?；蛘咴趧×疫\(yùn)動(dòng)后注意立即口服或靜脈注射補(bǔ)鉀。

4.9.3 鉀離子參與心肌細(xì)胞的代謝。低血鉀使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，可致心律失常，呼吸肌麻痹，甚至出現(xiàn)室顫、心臟驟停。若不及時(shí)救護(hù)?？晌＜吧?。低血鉀救護(hù)關(guān)鍵是及時(shí)、足量有效補(bǔ)鉀，使血鉀盡可能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至3.0 mmol/L.注意監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，酌情調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀劑量。正確采取血標(biāo)本也非常重要。低鉀造成腎功能損害，腎小管性酸中毒，影響鉀的重吸收，鉀的排出量增加[2]，應(yīng)注意觀察尿量及腎功能。注意觀察低血鉀的早期表現(xiàn)如:精神萎靡、倦怠、嗜睡、全身軟弱無(wú)力、腱反射減弱、惡心、嘔吐，早期發(fā)現(xiàn)、早期救治。

4.9.4 若您有四肢乏力，對(duì)稱(chēng)性麻痹或不適，請(qǐng)告知或詢(xún)問(wèn)您的醫(yī)護(hù)人員及送醫(yī)院救治。

[1]張開(kāi)宇，張亞杰，朱認(rèn)真.19例低血鉀型周期性麻痹患者的肌電圖檢查.臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2006，5(15):42.

[2]嚴(yán)國(guó)山，張艷華.重癥低鉀型周期性癱瘓的搶救體會(huì).中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4(2):32.