于秋艷 張玉芹 (吉林輝南縣醫(yī)院 135100)

有機磷農(nóng)藥是我國使用最廣、用量最大的一類農(nóng)藥，對人畜有一定毒性，是城鄉(xiāng)居民中導(dǎo)致急性中毒的主要化學(xué)毒物。急性有機磷農(nóng)藥中毒威脅人類的健康，其救治方法有待于進(jìn)一步研究探討和總結(jié)，以期提高治療技術(shù)手段。本文將AOPP的治療進(jìn)展，結(jié)合個人臨床體會綜述如下：

1 切斷毒源

1.1 阻止毒物吸收 患者立即撤離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，以阻止毒物再吸收。

1.2 洗胃 對口服農(nóng)藥者，應(yīng)插胃管徹底洗胃，因口服的一般為農(nóng)藥原液，在胃中較難吸收，當(dāng)洗胃液沖淡后可突然加快吸收，加重中毒癥狀甚至死亡；再則先灌洗，胃擴張

充血，蠕動加快，反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道[1]。徹底清除胃腸內(nèi)毒物是搶救有機磷中毒的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則[2]。洗胃是救治成功的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生千萬不能有洗胃不徹底不要緊，導(dǎo)瀉可以彌補不足的想法[3]。

2 解毒藥的應(yīng)用

2.1 解毒藥應(yīng)用時機[4]近來主張解毒藥應(yīng)早期使用，越早越好，且應(yīng)在洗胃前使用，即使患者仍處于潛伏期，中毒癥狀尚未出現(xiàn)或很輕，也應(yīng)根據(jù)肯定的中毒經(jīng)過、中毒農(nóng)藥的毒性及大概劑量等，先給予一定劑量的解毒藥，再洗胃。在洗胃過程中密切觀察病情，一旦中毒癥狀出現(xiàn)，及時補充解毒藥。解毒藥包含復(fù)能劑和抗膽堿藥，應(yīng)使用方便，不耽誤及時洗胃。

2.2 復(fù)能劑的使用 膽堿酯酶復(fù)能劑屬于治療中毒的治本藥，能夠恢復(fù)膽堿酯酶的活力，對有機磷中毒引起的肌束震顫、肌無力、肌麻痹起對抗作用。應(yīng)用需注意以下兩點：①原則是越早越好，一般認(rèn)為中毒24小時后再給復(fù)能劑療效較差或無明顯作用。②合并用藥和必要的重復(fù)。復(fù)能劑與抗膽堿藥合用，取長補短，標(biāo)本兼治，可減少抗膽堿藥的用量。常用制劑有氯磷定、解磷定和雙復(fù)磷。其中氯磷定特別適于院前急救，輕度中毒者每次15mg/kg，肌內(nèi)注射，或解磷定每次10～15mg/kg，加入5%～25%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射。中度中毒者氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射，每2～4小時可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減少藥量，延長用藥間隔時間，膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%以上2天停藥。重度中毒者首次靜脈注射氯磷定或解磷定30mg/kg，如癥狀無好轉(zhuǎn)，可于半小時后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg，以后視病情需要每2～4小時重復(fù)1次或改為靜脈滴注0.4g/h，如病情好轉(zhuǎn)逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時，膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%以上2天停藥。

2.3 抗膽堿藥的使用 包括阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿，其中阿托品最常用?？鼓憠A藥與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，對抗急性有機磷農(nóng)藥中毒所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭。對于阿托品的使用，普遍公認(rèn)的原則是“早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化”，劑量先大后小，間隔時間先短后長，停藥寧慢勿快。關(guān)于用量，一般經(jīng)口服中毒、中毒后潛伏期短及中毒癥狀嚴(yán)重者，用量應(yīng)加大；對中度中毒以上者，均應(yīng)靜脈給藥，以求速效。至于重度中毒者的首次劑量，究竟以多少為宜，各家意見不一。重點是“在使用中觀察，在觀察中使用”。中毒者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，不要立即停藥，也不應(yīng)急于減量，應(yīng)維持用藥2～3天。

2.4 聯(lián)合用藥 特效解毒藥的劑量和用法，均應(yīng)早期、足量使用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間監(jiān)測紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30%時須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考：①輕度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌內(nèi)注射，聯(lián)用氯磷定或解磷定（用法及用量同前）。必要時2～4小時重復(fù)1次，直至癥狀消失，一般重復(fù)1～2次即可。②中度中毒：阿托品每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)注射或靜脈注射1次，聯(lián)用氯磷定或解磷定(用法及用量同前)。膽堿酯酶復(fù)能劑對谷硫磷和二嗪磷等治療無效，應(yīng)以阿托品為主，每次0.03～0.05mg/kg，每15～30分鐘1次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長間隔時間。③重度中毒：阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。對危重患者首次用阿托品0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘1次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量)，每10～20分鐘1次，直至瞳孔散大、肺部啰音消退或意識恢復(fù)，減量并延長注射時間。同時，靜脈注射氯磷定或解磷定(用法、用量同前)。此外，也可酌情選用山莨菪堿(代替阿托品)及雙復(fù)磷。山莨菪堿的劑量和用法：輕度中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈注射；中度中毒每次1～2mg/kg，重度中毒每次2～4mg/kg，均為靜脈注射。必要時每隔10～30分鐘重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕中度中毒每次5～10mg/kg，重度中毒每次10～20mg/kg，根據(jù)病情每隔0.5～3小時重復(fù)給藥1次。上述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)能劑中的同類藥物，每次只能選用一種，不可同時應(yīng)用。鹽酸戊乙奎醚(長托寧)代替阿托品用法：肌內(nèi)注射，輕度中毒0.02～0.04mg/kg，必要時伍用氯磷定(用法、用量同前);中度中毒0.04～0.08mg/kg，伍用氯磷定（用法、用量同前）；重度中毒0.08～0.12mg/kg，伍用氯磷定（用法、用量同前）。首次用藥45分鐘后，如有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時，予長托寧0.02～0.04mg/kg；有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力＜50%時，只應(yīng)用氯磷定或由解磷定替代。如再出現(xiàn)上述癥狀，重復(fù)給予首次半量1～2次。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧0.02～0.04mg/kg維持阿托品化，每次間隔8～12小時。不良反應(yīng)：用量適當(dāng)常有口干、面紅和皮膚干燥等，用量過大可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不需特殊處理，停藥后癥狀可自行緩解。

3 強化利尿

給予大量補液和利尿藥，用以排除分布于細(xì)胞外液、與蛋白質(zhì)結(jié)合少、主要經(jīng)腎由尿液排出的大部分毒物和代謝產(chǎn)物，能消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意加強補鉀，以防血鉀降低導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性降低而誘發(fā)中間綜合征。一般選用20%甘露醇或呋塞米。

4 血液凈化治療

一是血液置換，放出中毒者含有毒物的血液，以輸入健康供血者的血液作置換，排出已吸收的毒物。放出200～400ml血液后，輸入400～600ml新鮮血，分次進(jìn)行。二是血液透析，適于水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合、在體內(nèi)分布較均勻的中毒毒物，經(jīng)透析液排出體外。適用于臨床癥狀重、一般治療無效和已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者[5]。

5 對癥支持療法

在洗胃和應(yīng)用解毒藥的同時，給予一般內(nèi)科對癥支持治療，如吸氧、補液、維持電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防感染、抗休克等。

6 反跳和猝死

反跳是指急性有機磷中毒病情緩解后2～7天突然出現(xiàn)病情反復(fù)，表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現(xiàn)濕啰音等，無顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。反跳的機制：目前不很清楚，可能與洗胃不徹底、殘留毒物連續(xù)吸收、阿托品減量太快或停藥過早[6]、復(fù)能劑用量不足或超大量用藥、短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血液中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度，以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)，治療以加大阿托品用量為主。猝死可能系有機磷對心臟的第Ⅲ期毒性作用，心肌纖維受到強烈而不均勻的交感刺激，表現(xiàn)為Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等。連續(xù)心功能監(jiān)測，給予能量合劑、肌苷及腎上腺皮質(zhì)激素等，出現(xiàn)猝死后應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，絕不能放棄[7]。

7 并發(fā)癥的治療

7.1 中間綜合征 發(fā)生于中毒后1～7天，主要是經(jīng)口中毒的重癥患者，多見于倍硫磷、樂果、氧樂果等中毒。表現(xiàn)為頸肌、肢體近端及顱神經(jīng)所支配的肌肉麻痹無力，呼吸肌麻痹則有呼吸困難，進(jìn)行性缺氧致意識障礙、昏迷，甚至死亡。全血膽堿酯酶活力明顯低于正常[8]。一旦發(fā)生中間綜合征，立即建立人工氣道，采用突擊量氯磷定治療，正確使用呼吸機，并加強營養(yǎng)支持治療。

7.2 遲發(fā)性神經(jīng)病 多在中毒恢復(fù)后1～2周開始發(fā)病，首先累及感覺神經(jīng)，并逐漸發(fā)展至運動神經(jīng)，開始表現(xiàn)為趾端發(fā)麻、疼痛等，逐漸向近端發(fā)展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能持物，而后逐漸發(fā)展為弛緩性麻痹，出現(xiàn)足（腕）下垂?；謴?fù)期一般為0.5～2年，少數(shù)患者遺留終身殘廢。治療應(yīng)給予大劑量B族維生素，如維生素B1、B6、B12及輔酶A、三磷腺苷、腎上腺皮質(zhì)激素、胞磷膽堿，并輔以物理治療及其他療法。

8 搶救過程中可能遇到的情況

搶救中如經(jīng)反復(fù)予復(fù)能劑，膽堿酯酶仍不能達(dá)到滿意水平，可能膽堿酯酶老化。有專家認(rèn)為應(yīng)停藥，有的專家則認(rèn)為可再給維持量，但均不主張用大劑量。如出現(xiàn)反跳或中間綜合征，亦用上述維持量。如盲目用藥、濫用復(fù)能劑或抗膽堿藥，其毒副作用可使病情加重。復(fù)能劑若使用不當(dāng)也會中毒，出現(xiàn)頭暈、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙、肌顫、抽搐、癲癇樣發(fā)作、血壓升高、心律失常、中毒性肝炎[9]，甚至昏迷、呼吸衰竭致死。上述幾種情況均由于膽堿酯酶不能復(fù)活，只能等待數(shù)月后紅細(xì)胞再生，膽堿酯酶活力才能恢復(fù)。在此期間，無論是用大量復(fù)能劑或抗膽堿藥，可能均無濟于事，只會增加毒副作用。抗膽堿藥維持量，適量對抗乙酰膽堿的作用可能是唯一的措施[10]。