王 為

患者，男，81歲，進(jìn)行性排尿困難5年，再發(fā)加重半月，來(lái)我院就診入院，既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病和藥物過(guò)敏史，入院體格檢查示體溫36.5℃，脈搏84次/min，呼吸23次/min，血壓160/90 mm Hg，予非拉雄胺、特拉唑嗪控制癥狀，為進(jìn)一步確診，行靜脈腎盂造影術(shù)，檢查前一天行30%泛影葡胺皮膚過(guò)敏試險(xiǎn)陽(yáng)性，次日用碘海醇注射液(每100 mL含30 g，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司，批號(hào)為 0906150)加壓靜脈注射，2.00 mL/s。用藥約 2 min，患者訴心慌，遂吸氧，肌肉注射異丙嗪25 mg，隨即呼吸、心跳停止，脈搏、血壓均不能測(cè)到，立即轉(zhuǎn)急診科搶救。靜脈注射腎上腺素2 mg，氣管插管、呼吸囊輔助呼吸，胸外心臟按壓，患者處于深昏迷狀態(tài)，瞳孔散大4.5 mm，光反應(yīng)消失;繼續(xù)予腎上腺素2 mg、阿托品1 mg、地塞米松20 mg、多巴胺100 mg靜脈滴注，10 min后仍深昏迷，瞳孔2 mm，光反應(yīng)消失，吸氣樣呼吸(4～5次/min)，脈搏細(xì)速，給予尼可剎米0.375 g+洛貝林3 mg靜脈滴注;30 min后患者仍呈深昏迷狀，雙瞳孔約2 mm，血壓78/53 mm Hg，脈搏121次/min，吸氣樣呼吸(4～5次/min)，顏面及唇紅潤(rùn)，球結(jié)膜水腫，四肢皮溫可，遂轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)，行氣管切開、吸氧、抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧等治療。持續(xù)兩月余，患者對(duì)聲音刺激稍有睜眼動(dòng)作，神志不清，刺痛有皺眉、無(wú)發(fā)音，一直處于昏迷狀態(tài)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，在排除其他原因致休克的可能性后，初步診斷為碘海醇注射液引起的藥物過(guò)敏性休克。

討論:含碘造影劑是目前放射檢查中常用的藥物，分為離子型和非離子型兩種。離子型造影劑在水溶液中會(huì)形成大量離子電荷，毒副反應(yīng)大，常用的為泛影葡胺。非離子型造影劑在水溶液中會(huì)形成離子電荷，毒副反應(yīng)相對(duì)較小，常用的有碘普羅胺、碘海醇等。隨著非離子型造影劑的廣泛使用，其致過(guò)敏性休克時(shí)有報(bào)道[1－2]。其嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要為心跳驟停、呼吸困難或停止、血壓降低、休克等。雖然其低滲性和較少形成離子電荷能減少一些不良反應(yīng)，但畢竟屬含碘造影劑，并不能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至死亡等不良后果的發(fā)生[3]。

雖然碘海醇注射液說(shuō)明書中預(yù)試驗(yàn)注明，不推薦使用小劑量對(duì)比劑做過(guò)敏試驗(yàn)。但對(duì)于高?；颊呷?，如泛影葡胺過(guò)敏、幼兒、高齡老年患者，由于其體質(zhì)的特殊性和肝腎功能的不完善或衰退，用藥時(shí)應(yīng)提高警惕。以上人群中，臨床上需血管造影的對(duì)離子型造影劑皮膚過(guò)敏試驗(yàn)顯示過(guò)敏的患者，為不影響其確診和治療，且又要把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，筆者建議采用以下相對(duì)安全有效的方法:可于檢查前1天先用30%泛影葡胺作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，若結(jié)果陽(yáng)性，則于檢查前用非離子型造影劑做過(guò)敏試驗(yàn)(非離子型造影劑1 mL+生理鹽水4 mL靜脈注射)，觀察20 min確定無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后(陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為注射后12～20 min出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、蕁麻疹、頰黏膜水腫、血壓下降及其他不適)[4]，再進(jìn)行常規(guī)靜脈造影操作。對(duì)離子型造影劑皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性的患者做非離子型造影劑靜脈試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎觀察、特別注意，還可考慮預(yù)防用藥，如類固醇、H1或H2組胺受體拮抗劑等[5]，造影檢查結(jié)束后應(yīng)囑患者在候診室觀察20 min確認(rèn)無(wú)碘過(guò)敏反應(yīng)后方可離開。而對(duì)非離子型造影劑有過(guò)敏反應(yīng)者則應(yīng)禁忌[6]。在為患者做造影前，還應(yīng)充分告知患者及其家屬碘過(guò)敏反應(yīng)的可能性，可采用簽字同意[7]方式，讓患者充分享有知情權(quán)。造影室內(nèi)應(yīng)配備各種搶救藥品和器械，相關(guān)人員必須熟悉搶救措施，以備急救之需。

[1]張 偉.碘海醇致過(guò)敏性休克2例[J].藥物警戒，2008，9(5):318.

[2]牛大維，張靜宇.靜脈注射液碘海醇注射液致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，10(18):51.

[3]郭俊淵，含碘造影劑的不良結(jié)果:新資料的啟示[J].臨床放射學(xué)雜志，1998，1(17):3.

[4]佟成紅.碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性改用350歐乃派克試驗(yàn)安全性的分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(5):1 065－1 066.

[5]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:890.

[6]趙梅霖.碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性改用370優(yōu)維顯試驗(yàn)安全性的分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(24):40.

[7]勞海燕，楊 敏.從非離子型含碘造影劑做碘過(guò)敏試驗(yàn)的爭(zhēng)議談起[J].今日藥學(xué)，2009，19(2):58.