張廣興

河南獲嘉縣人民醫(yī)院骨科 獲嘉 453800

胸腰椎骨折占脊柱骨折90%,爆裂性骨折占脊柱骨折的10%～20%,下腰椎骨折的發(fā)生率約占胸、腰椎骨折的8%～10%。嚴重的下腰椎骨折常常合并馬尾神經(jīng)損傷,出現(xiàn)馬尾綜合征(cauda equine syndrome,CES),導致下肢運動感覺障礙、會陰區(qū)感覺障礙、膀胱和直腸功能障礙,對患者的生活質量造成嚴重的威脅[1]。我們對22例下腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷患者資料進行總結,匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-02～2011-01收治下腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷患者22例。男20例,女2例;年齡18～69歲,平均42.3歲。致傷原因:交通傷16例,高處墜落傷5例,跌傷1例。受傷部位:L2骨折脫位5例,L3骨折3例。均為新鮮的骨折脫位。手術時間傷后4～18 h。

1.2 下腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn) 除外骨折的表現(xiàn)外,雙下肢不完全癱瘓,雙下肢受傷平面以下感覺減退或消失;所有患者行尿流動力學檢查,表現(xiàn)神經(jīng)源性無張力性膀胱:雙下肢脛后神經(jīng)及腓總神經(jīng)體感誘發(fā)電位檢測均未引出任何波幅或可引出波幅,但其潛伏期延長、波幅降低。股神經(jīng)體感誘發(fā)電位檢測未引出任何波幅或可引出波幅,但其潛伏期延長、波幅降低。

1.3 手術方法 內(nèi)固定材料采用瑞士公司提供的USS骨折內(nèi)固定系統(tǒng)。采用連續(xù)硬膜外腔麻醉?；颊吒┡P位置于氣墊上,使腰部后伸,以傷椎為中心,取腰部后正中縱行切口,逐層剝離暴露傷椎及其上下各一椎體的椎板、上下關節(jié)突及橫突起始。然后在C臂機監(jiān)視下,按AO-ASIF定位法,在傷椎上下椎體兩側椎弓根鉆入Schanz釘,釘?shù)拇蛉肷疃认喈斢谧刁w前后緣80%。安裝uss卡子及適當長度連接桿[2],先矯正脊柱后凸矯形,恢復椎體前緣高度,然后撐開恢復椎體后緣高度,再裝連接桿增強三維穩(wěn)定性,最后用螺栓剪斷器剪斷Schanz釘經(jīng)椎弓根植骨法在傷椎椎弓根做直徑6 mm隧道,經(jīng)特殊管狀植骨器將碎骨植入椎體前緣骨缺損區(qū)并行橫突間植骨。對馬尾神經(jīng)損傷處理:顯露硬膜囊,大部分見硬膜囊破損,馬尾神經(jīng)外露,縱行切開硬膜,進一步顯露馬尾神經(jīng),在4倍手術顯微鏡下行馬尾神經(jīng)探查,部分斷裂斷端有明顯的挫傷,部分馬尾神經(jīng)沒有斷裂,馬尾神經(jīng)挫傷明顯,取雙側腓長神經(jīng),在顯微鏡下去除外膜,橋結馬尾神經(jīng)斷端用纖維蛋白膠粘合,縫合硬膜及傷口。傷口內(nèi)置負壓引流管。

2 結果

本組病例均順利完成手術,無術中嚴重并發(fā)癥發(fā)生;術后拍X線片證實骨折椎體高度平均恢復90.5%,全部病例術中均無脊髓神經(jīng)加重損傷,術后平均住院時間20.5 d,隨訪6～24個月,平均16.5個月,平均骨折愈合時間4.5個月,神經(jīng)功能均得到較好恢復。

3 討論

成人脊髓圓錐約位于L1～2椎間盤水平,向下逐漸變細,以終絲止于骶骨,馬尾神經(jīng)支配下肢的感覺和運動,支配會陰區(qū)的感覺及盆腔臟器,對排尿、排便、性功能有重要的協(xié)調(diào)作用,脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)損傷后可以出現(xiàn)馬尾綜合征(CES),引起下肢運動感覺障礙、會陰區(qū)感覺障礙、膀胱和直腸功能障礙。

下腰椎骨折,以前由于器械原因,復位固定較困難,且并發(fā)的神經(jīng)損傷常較輕,故往往重視不夠,大多采用非手術治療。下腰椎骨折中不穩(wěn)定性骨折的發(fā)生率較高,有些患者在保守治療長時間以后可產(chǎn)生遲發(fā)性脊柱后凸畸形和腰痛。下腰段椎管內(nèi)不涉及脊髓,不存在脊髓休克現(xiàn)象。遇到完全性損傷的病例我們也不應該等待,在條件允許的情況下盡早手術。術中要注重對脊膜破裂的修補,以利于腦脊液循環(huán)的恢復,建立馬尾神經(jīng)的營養(yǎng)供應。手術時機的選擇關系到爆裂骨折復位的好壞及脊髓功能的恢復,一旦具備手術指征,應盡早手術,最好不超過1周。我們認為無脊髓壓迫癥狀者10 d內(nèi),如果有神經(jīng)癥狀者越早手術對脊髓神經(jīng)的恢復越佳。

后路手術簡單,創(chuàng)傷小,如并發(fā)明顯椎管前方骨塊壓迫的話,可在椎板切除減壓的同時切除病椎一側或二側椎弓根,適當牽拉馬尾用潛挖法可達到較為徹底的前方減壓[3]。相反,前路減壓,創(chuàng)傷大,出血多,手術難度較大,減壓后的脊柱穩(wěn)定性重建較困難。

USS為鈦材料制成,便于術后Mm檢查,免除二次拆除內(nèi)固定,且鈦合金的椎弓根螺釘比普通不銹鋼螺釘具有更好的釘一骨界面,減少螺釘?shù)呐まD張力,增強螺釘?shù)墓潭◤埩?。棒一鉤和椎弓根釘聯(lián)合應用的新型節(jié)段性內(nèi)固定系統(tǒng)。不但縮短了脊柱損傷所需的后路融合長度,能在同一縱棒上協(xié)調(diào)施加牽引和壓縮力,可方便地三維矯形,由于鉤與椎弓根釘?shù)穆?lián)合固定還通過橫向連接固定更為堅強,有效防止植入物脫出,使用5°～10°釘桿角的椎弓根釘可有效防止椎體再壓縮和后弓角的進一步丟失[4],減少斷釘及彎釘?shù)陌l(fā)生率。

馬尾神經(jīng)不同于脊髓,也不同于周同神經(jīng),損傷后有一定的再生能力,但不如周圍神經(jīng)。由于馬尾神經(jīng)缺乏結締組織,沒有神經(jīng)外膜,不易縫合,我們采用纖維蛋白膠黏合[5],可以達到良好的效果。

總之,下腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷明確診斷后及早手術,采取后路手術操作簡單、安全可靠,盡可能行充分徹底的椎管減壓,植骨融合內(nèi)固定治療,最大限度地保存了脊柱后

柱結構,維持了脊柱的穩(wěn)定性,修復受損的馬尾神經(jīng)[6],減少后遺癥和并發(fā)癥,促進疾病的康復。

[1] 田慧中.椎體間撐壓系統(tǒng)加立柱植骨治療胸腰椎壓縮骨折失穩(wěn)[J].中國矯形外科雜志,2003,11(18):1 232-1 233.

[2] 趙文,魏曉松,李紅芹,Uss內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折脫位[J].中國矯形外科雜,2005,13(18):1 390.

[3] 孫天勝,劉智,劉樹清,腰椎骨折脫位患者馬尾神經(jīng)修復的臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(6):326.

[4] 黨曉謙,王坤正,王春生,等.USS系統(tǒng)治療胸腰椎骨折失敗原因分析[J].中國矯形外科雜志,2002,9(5):439-441.

[5] 尹戰(zhàn)海,王坤正,張沈榮.骨形成蛋白增強自體骨修復股骨頭缺損的研究[J].中國修復重建外科雜志,2002,16(1):93-96.

[6] 譚俊銘,史建剛,袁文,手術治療下腰椎爆裂性骨折伴不全性馬尾神經(jīng)損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志2007,23(12):908.