羅楨敏 趙雄碧 (浙江紹興市中醫(yī)院 312000)

患者女，24歲，職員。因咳嗽、咳痰、氣急1周于2010年1月21日入院。2009年12月26日患者因停經(jīng)44天診斷為早孕行藥物流產(chǎn)術(shù)。2010年1月14日復(fù)查B超提示藥物流產(chǎn)不全，而后患者受涼出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，咽痛，咳嗽、咳痰，漸氣急，無(wú)咯血及痰中帶血，體溫未測(cè)。1月21日來(lái)婦科復(fù)診，查X線胸片示兩肺感染性病變。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.20×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.95×1012/L，血紅蛋白158g/L，中性粒細(xì)胞0.62。體格檢查：T 36.5℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg。身高約155cm，體重36kg，形體消瘦。神清，精神軟，急性病容，口唇不紺，指甲發(fā)紺，杵狀指不明顯，頸靜脈無(wú)怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及干濕啰音。心律齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。患者父親3年前查出患有腦部腫瘤，1年前過(guò)世。

進(jìn)一步檢查資料:生化、肝腎功能正常，心肌酶譜、電解質(zhì)等正常。C反應(yīng)蛋白（CRP）為7.2mg/L（正常）。糞隱血試驗(yàn)（＋），尿常規(guī)正常。痰涂片未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)菌，培養(yǎng)未檢到真菌，正常菌群生長(zhǎng)。B超:肝膽脾胰雙腎無(wú)殊。子宮內(nèi)少量回聲偏強(qiáng)區(qū)。心電圖：竇性心律。

入院診斷：①肺部感染；②藥物流產(chǎn)不全。予抗感染、化痰、平喘、吸氧及中藥清熱解毒、活血化瘀對(duì)癥治療。2天后患者咳嗽、咳痰、氣急癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，但以后癥狀、體征改善情況明顯不如預(yù)期。追問(wèn)病史：患者于2001年行頸部腫物手術(shù)，具體診斷不詳（因手術(shù)醫(yī)院剛與另一家醫(yī)院合并，追查病歷資料未果）?；颊咦栽V平時(shí)無(wú)明顯咳嗽、咳痰，未感到明顯氣急，無(wú)低熱、盜汗。

建議行肺部CT檢查遭拒絕。進(jìn)一步查人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，初步排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移。查腫瘤標(biāo)志物陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)（－），血沉不高?？紤]亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，建議轉(zhuǎn)市某醫(yī)院進(jìn)一步診治。患者要求再予抗感染治療1周，后復(fù)查X線胸片與前未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

3月22日入住市某醫(yī)院，查生化無(wú)殊，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶12U/L(8～65U/L)，CA199為 181.95U/L(＜ 37U/L)，促甲狀腺激素（TSH）、總T3和總T4、游離T3和游離T4正常。血沉1小時(shí)末10mm，CRP正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.04×1012/L，血紅蛋白166g/L，免疫球蛋白IgM為2.41g/L(0.73～1.17g/L），抗核抗體譜全套陰性，痰培養(yǎng)未檢到真菌，痰未找到抗酸桿菌。肺功能提示重度限制性通氣功能障礙，最大通氣量重度不足：肺活量（VC）0.60L，用力肺活量（FVC）0.65L，1s用力呼氣容積（FEV1）0.51L，最大自主通氣量（MVV）22.9L/min。CT檢查:兩肺彌漫性病變。B超檢查：雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。兩次CT引導(dǎo)下肺部穿刺活檢失敗，未取得標(biāo)本。纖維支氣管鏡檢查：管腔內(nèi)未見(jiàn)異常。肺泡灌洗液檢查：未見(jiàn)明顯異常。結(jié)論：排除肺結(jié)核，間質(zhì)性肺炎可能？

4月8-15日入住上海市某醫(yī)院。血?dú)夥治觯簆H7.4，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）42mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）54mmHg，血氧飽和度87%，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差51.0mmHg。CA199為33.88U/ml，抗核抗體譜全套陰性，蛋白酶3(－)。CT檢查：雙肺彌漫斑片結(jié)節(jié)影。麻醉科與胸外科醫(yī)師會(huì)診認(rèn)為患者肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，未行胸腔鏡下肺組織活檢。最后結(jié)論:雙肺彌漫性病變性質(zhì)待查，間質(zhì)性肺病可能？

6月9日患者來(lái)我院門(mén)診復(fù)查發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結(jié)，予右頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)。病理報(bào)告示轉(zhuǎn)移性癌，符合甲狀腺乳頭狀癌特點(diǎn)，建議做免疫組化。省某醫(yī)院病理切片會(huì)診：（頸部）纖維、淋巴組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性（或）浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。

6月底患者入住省某醫(yī)院，全院會(huì)診結(jié)論為頸部淋巴結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，但不能排除間質(zhì)性肺病。再轉(zhuǎn)浙江某醫(yī)院，入住呼吸內(nèi)科，7月14日行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，病理報(bào)告示（右肺穿刺標(biāo)本）轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌，轉(zhuǎn)外科治療。7月30日在全麻下行右甲狀腺腺葉切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。住院期間再次到患者于2001年做手術(shù)的醫(yī)院調(diào)取病歷，病案首頁(yè)示門(mén)診診斷、入院診斷及出院診斷均為甲狀腺惡性腫瘤，病理檢查提示腺癌。8月30日在省某醫(yī)院行碘化鈉溶液（碘131）70mCi口服治療。服藥后掃描：肺部病灶碘131攝取佳。治療前全身骨顯像：第5胸椎局部代謝活躍。目前，患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰，但活動(dòng)后仍氣急，兩中下肺可聞及吸氣性爆裂音。近查甲狀腺球蛋白＞1000ng/ml。

討論 甲狀腺乳頭狀癌分化良好，惡性程度較低，一般預(yù)后良好。但由于起病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，缺乏特異性癥狀和體征，目前尚無(wú)較敏感而特異的血液標(biāo)志物。同時(shí)，甲狀腺組織血管和淋巴管豐富，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故易忽視原發(fā)病灶而導(dǎo)致誤診。甲狀腺乳頭狀癌可通過(guò)血行途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)、肺、肌肉、骨等全身多處。肺和頸部淋巴結(jié)是甲狀腺癌最易侵犯的器官，常表現(xiàn)為肺部彌漫性小結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)腫大，易被誤診為血行播散型肺結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核。王少凡等[1]分析總結(jié)甲狀腺乳頭狀癌肺轉(zhuǎn)移X線特點(diǎn)為結(jié)節(jié)多，大小不一，邊緣不規(guī)則，其間有沙粒樣鈣化灶，多分布于兩下肺基底部，密度均勻，密度較其他腫瘤肺轉(zhuǎn)移高，呈融合趨勢(shì)。

甲狀腺乳頭狀癌還需與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、真菌病、彌漫性肺泡細(xì)胞癌及結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)等鑒別?；颊吒赣H及當(dāng)年實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生因未充分告知患者病情，以致父親去世后不能準(zhǔn)確提供病史資料，僅能自述當(dāng)年術(shù)前“胸片中有白色小點(diǎn)，術(shù)后未做進(jìn)一步診治”，可見(jiàn)主治醫(yī)生對(duì)此沒(méi)有足夠的重視。對(duì)兒童或年輕的甲狀腺乳頭狀癌患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇術(shù)式、及時(shí)徹底治療，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。過(guò)去幾年甲狀腺癌的患病率在世界各個(gè)地區(qū)是增加的，女性中其增長(zhǎng)率是所有腫瘤中增長(zhǎng)最快的，而在男性中其增長(zhǎng)率也位居第二，平均每年以5%的速度增長(zhǎng)[2]。因此，在臨床工作中我們要對(duì)該病保持足夠的警惕，防止漏診、誤診。

[1]王少凡，吳淑貝.甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移8例X線分析[J].福建醫(yī)藥雜志，1997，19（2）：30-31.

[2]Efisio P，Sonia M.Clinical prognosis in BRAF-mutated PTC[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51（5）:736-747.