吳丹妮，范亞明，楊文治，王曉嵐，張志云，張 衡，朱云纓，楊三選，華校琨，萬偉萍

直腸前突切除吻合（stapled transanal rectal resection，STARR）手術為近年來意大利學者A.Longo提出的治療直腸前突的新術式，我科率先在云南省內引進開展。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，結合辨證內服中藥治療直腸前突型出口梗阻性便秘，療效更佳?，F(xiàn)將我科2009年9月以來開展該手術的應用情況報告如下。

1 臨床資料

本組20例，女19例，男1例；年齡48～68歲，平均54歲。病程3～20年，平均7.5年。臨床表現(xiàn)均為排便困難，伴肛門有堵塞感、排便不盡感或肛門墜脹不適，需服瀉藥或清熱瀉火藥協(xié)助排便，情緒焦慮，12例有手助排便史。直腸指診:直腸前突凹陷征明顯，直腸壺腹部黏膜松弛堵塞感明顯。排糞造影示直腸前突2.0～3.0cm 14例，前突3.0cm以上6例，合并會陰下降15例，合并直腸黏膜內脫垂或套疊18例，合并Ⅱ～Ⅲ度內痔或混合痔18例。術前均經(jīng)過3個月以上系統(tǒng)藥物治療，療效欠佳。

2 治療方法

2.1 器材 PPH吻合器為蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件，規(guī)格型號:Φ 32、Φ 34，許可證號:蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0075號。

2.2 STARR手術 術晨常規(guī)灌腸，骶麻，取俯臥折刀位。采用兩把PPH吻合器，金屬壓舌板。四指擴肛，再用擴肛器擴肛，取出內芯，將透明擴肛器縫扎固定在肛門上，碘伏棉球反復消毒直腸下段。先從距齒線上5～6cm 9點位到3點位（順時針）直腸前壁在黏膜下層作兩針半荷包縫合，用金屬壓舌板從擴肛器外側緊貼直腸后壁插入直腸，壓住直腸后壁黏膜，置入吻合器。將荷包線結扎，不宜過緊。將荷包線引出吻合器側孔，收緊打結牽拉，旋緊關閉吻合器。女性檢查陰道后壁有無凹陷，確認陰道后壁光滑，即可打開保險，啟動吻合器切除吻合。旋開吻合器取出，檢查吻合口，活動性出血點用“1號”線8字縫扎。剪斷吻合口末端黏膜粘連處，同法從粘連處兩端行直腸后壁半荷包縫合，壓舌板擋住直腸前壁黏膜，切除直腸后壁黏膜。最后結扎切除兩個吻合口連接處形成的“畸角”狀黏膜隆起[1]。檢查無出血，混合痔明顯的患者行外剝內扎術。術后常規(guī)預防感染及支持治療，控制3d飲食。

2.3 內服中藥 術后第1 d開始口服柴胡舒肝散加減:柴胡10g，川芎10g，香附12 g，枳殼12 g，杭芍15 g，陳皮10g，法半夏12 g，茯苓15 g，廣木香10g，川楝子15 g，波蔻仁10g，甘草3 g。1劑/d，煎服，分2次，每次200mL。熱甚者加炒黃芩15 g，云黃連6 g，焦梔子15 g，脾濕重者加苡仁15 g，炒扁豆15 g，白術15 g，虛寒者加黃芪15 g，干姜12 g，吳茱萸12 g，肉桂10g。7 d為1個療程。

3 結果

20例患者住院5～7 d，無大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄等并發(fā)癥，6例患者有鈦釘殘留不適，月余后給予拆除，肛門功能正常，肛緣無水腫。術后3～12個月復查，排便困難癥狀緩解，肛門堵塞感消失，肛門無墜脹，焦慮情緒緩解，睡眠改善。直腸指診:直腸前突凹陷征消失，可觸及齒線上3～4cm處有一不規(guī)則環(huán)形線狀疤痕，直腸壺腹無堵塞感。6例術后3月復查排糞造影，直腸前突較術前明顯改善。

4 討論

目前將由胃腸功能性改變所致便秘分為結腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，出口梗阻型便秘是由于直腸和肛管的功能和形態(tài)異常導致，包括直腸前突、直腸黏膜內脫垂、盆底腹膜病、盆底肌痙攣綜合征、會陰下降綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征和內括約肌失弛緩綜合征等，臨床上以直腸前突、直腸黏膜內脫垂最為常見，尤其為女性經(jīng)產(chǎn)婦和子宮后傾后屈者多見[2]。

出口梗阻型便秘患者往往病程較長，病因復雜多樣，長期服用瀉藥或清熱瀉火藥協(xié)助排便，易致大腸黑變病，結腸功能下降，形成慢傳輸。排便障礙的折磨和困擾，使患者情緒焦慮，煩躁不安，不敢進食，形成惡性循環(huán)，故單純采用一種方法治療很難取得滿意的效果。STARR手術為意大利學者A.Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，采用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下端前壁及后壁冗長、脫垂的黏膜及黏膜下層和部分肌層組織，消除了直腸前突的囊袋樣松弛黏膜。同時吻合口使黏膜下層和肌層疤痕粘連，加強了直腸前壁的力量，重構直腸中下端的直腸內解剖結構，恢復正常解剖結構的動態(tài)功能，使直腸的順應性較術前降低。故可改善直腸出口梗阻引起的癥狀。STARR術式較PPH術治療直腸前突、直腸黏膜內脫垂切除黏膜組織多，單把吻合器釘倉容積有限，環(huán)形切除黏膜及黏膜下肌層組織不能很多，且直徑最大為34mm，易致直腸中下端形成一環(huán)形線狀疤痕，縮小直腸壺腹直徑，對排便仍有影響。STARR術式使用前后兩把吻合器，切除黏膜及黏膜下肌層組織明顯增多，不易造成直腸壺腹狹窄，達到恢復直腸正常解剖結構的目的，且手術操作簡便，出血少，術后疼痛輕微，患者易接受。

STARR術式僅解決了局部出口梗阻的問題，對長期便秘所致的人體機體內環(huán)境的改變，還需辨證用藥來調整。我們認為，長期排便障礙，情緒焦慮，必致肝郁氣滯，由于糟粕長時間郁滯腸府，影響氣機運動，致氣機不暢，木失條達，肝失疏泄，又致糟粕不能順降，故而滯留腸腑，長時間停留又形成便秘，因而使得便秘日久不愈。單事攻下糟粕，糟粕雖行，但木郁未達，故而通而復閉。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八陣·散陣》，由陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草組成，方中以柴胡、芍藥為君，和肝解郁；香附、枳殼、陳皮為臣，以理氣滯；佐以川芎活血，甘草為使和中止痛，有疏肝理氣、活血止痛的功用，主要用于肝郁氣滯證。此外，據(jù)現(xiàn)代藥理學研究證明，陳皮、柴胡、川芎、枳殼具有興奮腸道平滑肌，促進胃腸的傳輸機能，香附、白芍、甘草具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功能，對術后腸道功能的恢復及調節(jié)心理有很好的作用。以此為基礎方，根據(jù)患者的具體情況隨證加減，熱甚者加炒黃芩、云黃連、焦梔子清熱瀉火除濕，脾濕重者加苡仁、炒扁豆、白術健脾除濕止瀉，虛寒者加黃芪、干姜、吳茱萸、肉桂益氣溫中散寒。經(jīng)20例患者應用，收到了滿意效果。

[1]林友彬，楊中權.STARR手術在直腸前突治療中的應用[J].結直腸肛門外科，2009，15(3):165.

[2]蔣清平，朱錫元，郭景泉.雙聯(lián)PPH治療直腸前突合并直腸黏膜內脫垂所致便秘 [J].中國肛腸病雜志，2010，30(5):14.