余 燕 (四川射洪縣人民醫(yī)院 629200)

1 當前臨床不合理用藥的主要表現(xiàn)

1.1 濫用抗菌藥物 臨床上，此表現(xiàn)最為嚴重，這也是全球關注的問題。臨床醫(yī)生忽視抗菌藥物的用藥指導原則，常試驗性選用抗菌藥物。常見的是一種抗菌藥物用幾天，療效不好就換其他品種的抗菌藥物，整個治療過程一個患者可用三至四種，甚至更多。這既耽誤了治療，又加重了患者的經(jīng)濟負擔，提高了細菌耐藥和不良反應的發(fā)生率。

1.2 盲目用藥 臨床醫(yī)生不熟悉藥物或忽視藥物不良反應。例如，臨床醫(yī)生給孕婦選用洛美沙星、給小兒靜脈滴注諾氟沙星，而兩種藥的使用說明書中明確規(guī)定孕婦、哺乳期婦女及兒童禁止使用該類藥物。又如，醫(yī)生在同一張?zhí)幏缴?，開具同一藥品的商品名和通用名，說明醫(yī)生缺乏對藥物的了解，導致用藥的盲目性。

1.3 超劑量用藥 未按藥品說明書中所標示的用法用量使用，也未考慮兒童或老年患者應酌減。超劑量用藥，許多患者不能耐受，特別是老年患者甚至會導致嚴重的不良反應，影響患者的身體健康，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，又造成藥品資源的浪費。

1.4 用藥方法欠妥 ①在外科手術后的預防用藥過程中，特別是抗菌藥物的應用，多數(shù)都在7～10天或更長，很容易造成菌群失調，發(fā)生二重感染。②在氨基糖苷類抗菌藥物使用方面，如萘替米星，有資料顯示選擇一日一次的給藥方法，既可提高療效，又可減少耐藥及不良反應；但臨床多采用一日兩次的給藥方法。

1.5 聯(lián)合用藥不當 聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少不良反應，減少藥物用量達到單味藥物所達不到的治療效果，縮短療程等，但臨床常有不恰當?shù)穆?lián)合用藥，藥物合用后療效反而降低，藥物的理化性質發(fā)生改變，不良反應增加，嚴重者可導致患者死亡。①如青霉素和阿奇霉素聯(lián)用。一種是繁殖期殺菌藥，一種是抑菌藥，兩者合用反而療效降低。②抗菌藥與乳酶生、麗珠腸樂聯(lián)用，前者可使后者滅活而降低效價。③復方磺胺甲基異口惡唑（復方新諾明）與維生素C片聯(lián)用，前者屬弱堿性藥物，后者屬酸性藥物，兩者合用，易使磺胺在腎臟形成結晶，對腎臟造成損害。④對乙酰氨基酚(撲熱息痛)與一感冒膠囊類藥物聯(lián)用，感冒膠囊里含有撲熱息痛，從而使撲熱息痛的使用量過大，易出現(xiàn)不良反應。

1.6 配藥護士對藥物的性質不熟悉，對溶媒選用不當 如丙泊酚的說明書中嚴格規(guī)定，此藥只能用5%葡萄糖注射液作稀釋劑；但臨床仍有人隨意選擇溶媒進行稀釋。

以上種種不合理用藥現(xiàn)象，主要是由于臨床醫(yī)生藥物知識不足、更新不夠，使臨床用藥存在很大的隱患和風險。那么能否通過對醫(yī)生的藥學教育來解決呢？上海復旦大學附屬中山醫(yī)院蔡映云教授認為不可行。他認為醫(yī)生最主要的職責是病情病因的診斷，醫(yī)生們在學校學習了藥理學，并沒有學習臨床藥理學和藥物治療學，雖然醫(yī)生們可以在工作中不斷地完善藥學知識，但畢竟藥學是專門的學科，更何況當今新知識、新儀器、新的診療方法不斷更新，醫(yī)生工作壓力大，要掌握的東西太多，要面面俱到不太可能。所以合理用藥不能只靠醫(yī)生，藥師應在合理用藥方面發(fā)揮積極作用。

2 醫(yī)院藥師在合理用藥中應發(fā)揮的職能作用與途徑

2.1 首先要做好必須的知識準備 藥師要充分熟悉本院常用藥品的通用名、商品名、規(guī)格、劑量、不良反應、配伍禁忌與藥物間的相互作用。同時，注意更新知識，收集藥品信息，了解最新用藥動態(tài)，多與醫(yī)生、護士交流，了解患者的用藥情況，并將此過程中的藥物信息進行收集整理，及時提出建議。同時，有針對性地學習臨床醫(yī)學基礎知識，這也是藥師走進臨床至關重要的一步。

2.2 向臨床醫(yī)生提供準確的藥物信息 藥師應發(fā)揮自身的優(yōu)勢，積極采取多種多樣的方式收集信息，主動向臨床醫(yī)生介紹新藥知識，推薦專科用藥。

2.3 對患者進行合理服用藥物的指導 藥師要深入病房，了解患者的用藥情況，對患者進行用藥指導，觀察藥物治療效果。如服用甲硝唑的患者，藥師應告知患者不能飲酒，以避免加重肝損害。告知患者用藥的劑量、時間、不良反應、禁忌等相關事項，既可保證藥物的治療效果，也可減少不良反應的發(fā)生；這樣也可以一定程度上讓患者及家屬增加對醫(yī)務人員的信任度，融洽醫(yī)患關系。

2.4 加強對處方進行合理性、合法性審核 醫(yī)院在藥房配備審方藥師，審方合格后，配方藥師嚴格進行“四查十對”進行調配，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查管理用藥，對臨床診斷。

2.5 監(jiān)測藥物不良反應 藥師要經(jīng)常深入臨床，和醫(yī)生、護士一起融入患者的治療過程中，參與輸液配藥環(huán)節(jié)，嚴格控制藥物的配伍禁忌和液體質量的臨用前監(jiān)督。參與藥物治療過程，嚴密監(jiān)測藥物不良反應。

2.6 充分發(fā)揮監(jiān)控職能 醫(yī)院藥師在藥物管理貯藏和藥物質量監(jiān)控中有不可推卸的責任，加強效期藥品的管理，加強藥品的驗收和藥品發(fā)放的質量檢查，確保藥品質量。每月進行處方點評，向全院通報點評情況，促進臨床合理用藥，必要時可對有些品種進行限量，甚至停止購進。

綜上認為，切實讓臨床藥師深入臨床一線，參與到患者的藥物治療過程，協(xié)助醫(yī)生為患者選擇適當?shù)乃幬铩⒆罴训闹委煼桨负徒o藥途徑，可以促進臨床合理用藥，提高治療效果和醫(yī)療水平，減輕患者的經(jīng)濟負擔，也可以和諧醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但目前各醫(yī)院藥房絕大多數(shù)人員不具備審核處方的能力和水平，今后應進一步加緊進行藥房工作人員的集中培訓，加強臨床藥師的培養(yǎng)，建立和完善處方審核制度。