邱慶春

慢性扁桃體炎是小兒臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率高達(dá)22.04%［1］。手術(shù)切除是治療小兒慢性扁桃體炎的手段之一。我院從2005年1月以來(lái)，開展表麻下小兒扁桃體擠切術(shù)630例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2005年1月15日－2011年3月28日630例手術(shù)患兒資料，男童350例，女童280例；年齡最大11歲，最小6歲，平均年齡7.6歲；病程1～8年。睡眠時(shí)打鼾600例，憋氣30例；反復(fù)咽痛伴高熱、畏寒，每年發(fā)作6次以上630例；消瘦、食欲不振450例。雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大460例，Ⅱ度腫大120例，Ⅰ度腫大50例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行全身體檢及病史采集，注意有無(wú)出血病史與傳染病史。血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間檢查。術(shù)前6h禁食、水?；純喝∽?，0.5%～1%丁卡因適量行咽腔黏膜噴灑表麻2～3次；手術(shù)臺(tái)采用頭低斜坡位，患兒仰臥手術(shù)臺(tái)上，頭部及上半身成下斜位。用縱單裹住患兒上半身與兩上肢，助手固定患兒身體及頭部。根據(jù)張口程度及扁桃體大小選用適當(dāng)擠切刀環(huán)，一般以中號(hào)較適宜。術(shù)者立于患者頭部左側(cè)，右手持刀，左手持角形金屬壓舌板。按常規(guī)扁桃體擠切法，在擠切右側(cè)扁桃體同時(shí)術(shù)者在患兒頭端右移一小步，看清左側(cè)扁桃體下極，立即再擠切左側(cè)扁桃體。雙側(cè)扁桃體擠切完畢，助手及時(shí)扶起患兒，讓其將口水及血液吐到蓋有紗布的彎盤中，并給予冰塊含服止血。檢查無(wú)扁桃體殘?bào)w，觀察3～4h后沒(méi)有出血，可以回家，口服抗生素3d防感染。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30s至1min。630例中，有40例（6.3%）第1次擠切后發(fā)現(xiàn)扁桃體殘?bào)w，用組織鉗夾住殘?bào)w再用圈套器補(bǔ)切除；其中13例（2.06%）術(shù)后2～4h創(chuàng)面少量滲血，用消毒無(wú)菌棉球沾少量云南白藥局部擠壓止血，無(wú)出現(xiàn)活動(dòng)性出血病例。隨訪3個(gè)月至1年，沒(méi)發(fā)現(xiàn)咽部再次發(fā)炎，患兒普遍食欲、體質(zhì)量增加，打鼾消失，睡眠質(zhì)量明顯改善。

創(chuàng)面白膜于術(shù)后24～36h形成良好，咽部疼痛于術(shù)后24h明顯緩解；并給予半流飲食，48h后即可恢復(fù)正常飲食。3d后復(fù)診，無(wú)一例感染，亦未發(fā)現(xiàn)咽部其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 5歲以上兒童因扁桃體肥大引起上呼吸道狹窄，睡眠時(shí)打鼾，導(dǎo)致睡眠呼吸暫停［2］；反復(fù)扁桃體發(fā)炎，影響吞咽功能導(dǎo)致體質(zhì)量下降，生長(zhǎng)發(fā)育受到影響；扁桃體陷窩殘物潴留造成慢性口臭經(jīng)抗生素治療無(wú)效者。手術(shù)切除肥大的扁桃體是可供選擇的外科治療方法［3］，自有記錄至今已有近千年歷史［4］。本組患兒中扁桃體Ⅱ～Ⅲ度最適合采用擠切法，若動(dòng)作熟練扁桃體Ⅰ度也可采用此法。表麻下扁桃體擠切術(shù)具有器械簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］?；純簝H需表麻，避免了全麻的技術(shù)、設(shè)備條件的要求以及術(shù)后護(hù)理［6～8］。一般術(shù)后患兒觀察3～4h，吐出口水中不含血絲即可回家觀察，不必住院，減少了費(fèi)用。只要熟練掌握手術(shù)要領(lǐng)，開展這項(xiàng)手術(shù)還是比較安全的，雙側(cè)扁桃體可完整切除，扁桃體周圍組織損傷少，愈合快。

3.2 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn) 體位很重要，采用仰臥頭低下斜位，有利于術(shù)中雙側(cè)扁桃體下極的暴露，同時(shí)可以避免血液流入咽腔及氣管內(nèi)，防止出現(xiàn)窒息。正確選擇病例，術(shù)后及時(shí)給予口含冰塊有利于盡快止血。對(duì)于比較緊張牙關(guān)咬緊不開口者，可采用開口器。本組病例中沒(méi)有使用開口器，也沒(méi)有因患兒不配合而采用其他麻醉方法。術(shù)中當(dāng)軋緊右側(cè)扁桃體后，不馬上抽出擠切刀，術(shù)者在患兒頭端右移一小步，左手持壓舌板壓下舌背，顯露左側(cè)扁桃體下極，看清左側(cè)扁桃體下極的同時(shí)，再短速有力地將軋緊扁桃體的擠切刀抽出口外，立即松開擠切刀環(huán)，甩掉切下的扁桃體；趁右側(cè)扁桃體術(shù)區(qū)剛出血不明顯影響視野時(shí)，迅速將擠切刀環(huán)套住左側(cè)扁桃體下極，按擠切法步驟切除左側(cè)扁桃體。做第二側(cè)手術(shù)時(shí)要求動(dòng)作更快。

3.3 扁桃體術(shù)后殘?bào)w原因及處理 本組病例中有40例術(shù)后發(fā)現(xiàn)扁桃體殘?bào)w，主要為第二側(cè)手術(shù)后，殘?bào)w位于扁桃體下極或上極。原因是第一側(cè)手術(shù)時(shí)已開始出血，對(duì)視野有一定影響，患兒已開始不配合，且第二側(cè)手術(shù)要求動(dòng)作更快，故往往下極暴露不完全，沒(méi)有把扁桃體的下極全部套入，“抬”和“擠”的動(dòng)作不合要求，整個(gè)扁桃體未能全部進(jìn)入刀環(huán)所致。另外，這40例均有多次扁桃體反復(fù)發(fā)炎史，扁桃體周圍粘連較厲害。處理：讓患兒休息后口里已不再出血時(shí)，讓其張口檢查，用組織鉗夾住殘?bào)w，然后用圈套器切下；往往患兒此時(shí)配合不好，要求組織鉗鉗夾時(shí)要迅速準(zhǔn)確［9］，對(duì)患兒刺激應(yīng)盡可能小。本組13例術(shù)后出血者為手術(shù)后因殘?bào)w再次鉗夾補(bǔ)切，周圍組織受到一定程度損傷所致。

總之，病例選擇合理和手術(shù)技巧的提高，術(shù)中操作細(xì)致，完全可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。該手術(shù)特別適合在醫(yī)療條件有限的基層醫(yī)院開展，可以在門診對(duì)批量患兒手術(shù)，在農(nóng)村及比較偏遠(yuǎn)地區(qū)巡回醫(yī)療時(shí)也可開展此手術(shù)。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：367－375.

［2］Caballero P，Alvarez－Sala R，Garcia－Rio F，et al.CT in the evaluation of the upper airway in healthy subjects and in patients with obstractive sleep apnea syndrome［J］.Chest，1998，113（1）：111－116.

［3］孫雪峰，任輝，陳寶霞，等.扁桃體擠切術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，31（18）：2459－2460.

［4］Younis RT，Lazar RH.History and current practice of tonsillectomy［J］.Laryngoscope，2002，112（8Pt 2Suppl 100）：3－5.

［5］劉淑萍，張?jiān)伱?，郝玉?扁桃體擠切術(shù)在成人扁桃體摘除術(shù)中的應(yīng)用及與剝離術(shù)的比較［J］.中華現(xiàn)代耳鼻喉雜志，2005，2（1）：64－65.

［6］丁兆玉.100例小兒扁桃體增殖體切除術(shù)的麻醉處理［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（2）：65－66.

［7］李軍利，劉有才.小兒扁桃體腺樣體切除手術(shù)的麻醉體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2007，20（5）：456－457.

［8］馬逸俊，陳策，胡益濃.異丙酚靶控輸注（TCI）在小兒鼾癥手術(shù)的麻醉應(yīng)用［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（3）：291－292.

［9］趙慶儒.全麻、表麻下兒童扁桃體切除術(shù)的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（2）：53－54.