朱立國(guó) (中國(guó)中醫(yī)研究院骨傷科研究所 100700)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎間盤(pán)退變引起頸椎一系列的病理改變，并有頸部神經(jīng)根受損害和(或)受刺激而引起的一組癥候群。主要臨床表現(xiàn)為頸肩臂疼痛，為持續(xù)性隱痛或酸痛，也可為陣發(fā)性劇痛，或?yàn)獒槾虡印茦犹弁??？人?、噴嚏等腹壓增高的?dòng)作可使疼痛加重。感覺(jué)障礙與根性痛相伴隨，以麻木、感覺(jué)過(guò)敏或減弱等多見(jiàn)，與受累神經(jīng)根支配區(qū)范圍相一致。病程較長(zhǎng)者可有患肢肌力減退，握物不穩(wěn)。治療方法分為保守療法和手術(shù)療法。據(jù)臨床觀察統(tǒng)計(jì)，保守治療效果較好，主要癥狀常獲明顯減輕，多可參加一般工作，而手法治療為首選保守療法，具有舒筋通絡(luò)、活血散瘀、消腫止痛、滑利關(guān)節(jié)、整復(fù)錯(cuò)縫等作用，簡(jiǎn)單易行，易被患者接受，對(duì)神經(jīng)根型的效果較為明顯。

孫氏旋轉(zhuǎn)手法是中國(guó)中醫(yī)研究院骨研所老專(zhuān)家孫樹(shù)椿教授治療頸椎病幾十年的經(jīng)驗(yàn)療法，通過(guò)改善頸椎動(dòng)、靜力平衡，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，改善血循環(huán)等作用達(dá)到治療目的。該手法操作簡(jiǎn)便，快捷，見(jiàn)效快，廣泛應(yīng)用于臨床。

1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年全國(guó)第二屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)提出的神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①頸痛伴上肢放射痛；②受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退；③牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性；④頸椎X線可見(jiàn)椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙椎間孔變小。CT可見(jiàn)椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頸椎病中醫(yī)證候分類(lèi)。頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，頭重，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑緊。

2 適應(yīng)證

適用于年齡在25～65歲，符合神經(jīng)根型頸椎病診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分期的非急性期患者。

3 禁忌證

眼源性、耳源性眩暈者；急性期疼痛嚴(yán)重者；疑有或已確診為頸椎及椎管內(nèi)腫瘤者；有出血傾向的血液病患者；患有骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及老年性骨質(zhì)疏松等疾病者；診斷不明的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；嚴(yán)重的心、肺、腦疾病者；手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者;妊娠三個(gè)月左右的孕婦。

4 技術(shù)操作方法

4.1 檢查手法 患者坐于長(zhǎng)方凳上，放松頸肩部肌肉。檢查者站在后方，一手托扶患者下頜，另一手拇指指腹沿頸后三條線：頸正中線(項(xiàng)韌帶)、左右頸旁線(頸正中線旁開(kāi)4cm，兩側(cè)小關(guān)節(jié)突位置)自上而下輕輕平按，沿正中線平按檢查各個(gè)棘突的位置和軟組織情況，并向左右2cm小范圍按壓觸診。然后將拇、中指置于兩側(cè)椎板部，將頭部稍向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)80度、后伸45度、前屈45度，檢查各頸椎的活動(dòng)情況，觀察有無(wú)疼痛、上肢麻木、眩暈等，兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)，檢查兩側(cè)椎板的傾斜度及局部軟組織張力是否對(duì)稱(chēng)。其次，將拇指離棘突約4cm處向前觸診一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否平坦、關(guān)節(jié)囊等軟組織有無(wú)腫脹或肥厚、條索樣組織及壓痛等病理改變，同樣檢查另一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意其位置是否在同一條直線上，確定病變位置。

4.2 理筋手法 ①以拇指揉捻檢查患部，拇指與患部組織纖維呈垂直方向做揉、按及彈撥治療，主要包括棘突及周?chē)浗M織、兩側(cè)后關(guān)節(jié)囊、后頸部肌肉，以及肩胛骨內(nèi)上緣肩胛提肌附著處等部位，病變部位手下感覺(jué)有不光滑、小條索狀或塊狀增生性改變，纖維變性的肌肉組織有壓痛感；在側(cè)后方關(guān)節(jié)囊病變部位及關(guān)節(jié)突對(duì)位不良的部位常有明顯壓痛。操作直至病變組織復(fù)平、患部壓痛感減輕或消失為止。②用一拇指指腹沿項(xiàng)韌帶自上而下揉、按，力量持久、均勻，反復(fù)5遍，時(shí)間約3分鐘。③用雙手拇指指腹交替在兩側(cè)頸部頸旁肌、胸鎖乳突肌自上而下做回旋揉、捻，反復(fù)5遍，力量深達(dá)肌肉，時(shí)間5分鐘。④用滾法放松頸部、肩部、上肢肌肉，力量連綿不斷，力度由輕到重，由重到輕，反復(fù)5遍，時(shí)間3分鐘。⑤用拇指與其他四指相對(duì)，捏住頸部?jī)蓚?cè)進(jìn)行一松一緊的拿、捏，反復(fù)10遍，時(shí)間3分鐘。⑥沿膀胱經(jīng)、督脈在頸部的走行方向，用雙手拇指指腹進(jìn)行揉、搓，并按揉肩井、風(fēng)池、肩骨、天鼎、曲池、合谷等穴位，反復(fù)5遍，時(shí)間3分鐘。經(jīng)以上手法治療，可放松肌肉、松解組織粘連，為下一步旋轉(zhuǎn)手法做準(zhǔn)備。

4.3 旋轉(zhuǎn)手法 ①以右旋為例，用右前臂置于患者頜下，左手托住枕部。②依據(jù)觸診檢查手法及X線所見(jiàn)，確定頸椎病變位置分為：上段(頸1、2)、中段(頸3、4)、下段(頸5、6、7)。③根據(jù)病變部位不同，將頸椎置于不同位置，如上段病變，將頭頸屈曲15度；中段病變，將頸椎置于中立位即0度；下段病變，將頸椎屈曲30～45度(此為最大應(yīng)力位置)。④在此位置向上牽引，牽引力為6～10kg，時(shí)間30s，可充分張開(kāi)病變椎間隙。⑤保持牽引力，使患者的頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度)，達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確做同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可聽(tīng)到一聲或多聲彈響。一般響聲清脆者療效為佳。

4.4 治療時(shí)間及療程 每周3次，2次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

5 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

5.1 操作質(zhì)量控制 該手法操作者均為經(jīng)孫樹(shù)椿主任醫(yī)師親自指導(dǎo)或參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的醫(yī)師，具體操作規(guī)范如下：①滾法：用指背掌指關(guān)節(jié)部分，附著于病變部位上，通過(guò)腕關(guān)節(jié)連續(xù)的伸展活動(dòng)和前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，手背呈滾動(dòng)狀，壓力是由前臂的壓力和身體前傾的壓力組成，壓力、頻率、擺動(dòng)的幅度要均勻、協(xié)調(diào)而有節(jié)律，壓力為(5.5±0.5)kg，頻率為40～60次/分，時(shí)間(0.45±0.15)s，上下滾動(dòng)的幅度為(120±10)度，同時(shí)肩臂放松，肘關(guān)節(jié)微屈約120度，手法吸定的部位要緊貼體表，不能拖動(dòng)，更不能跳動(dòng)。②揉捻法：以拇指輕按在穴位或病變部位，腕部為支點(diǎn)，做輕柔的小幅度回旋運(yùn)動(dòng)。壓力、頻率、擺動(dòng)的幅度要均勻、協(xié)調(diào)而有節(jié)律，壓力要輕柔，垂直強(qiáng)度(1.50±0.25)kg，頻率為60～80次/分，時(shí)間(0.45±0.15)s，上下推動(dòng)的幅度為(20±5)度。③捏拿法：以拇指與其他四指捏住病變部位，逐漸用力提起，進(jìn)行一松一緊的拿捏，拿捏頸項(xiàng)兩側(cè)的肌肉以緩解痙攣。此法刺激稍強(qiáng)，垂直壓力強(qiáng)度為(8.5±0.5)kg，頻率為20～30次/分，時(shí)間(2.5±0.5)s。④彈撥法：用指端按于病變部位適當(dāng)用力下壓，再做與肌肉纖維或肌腱呈垂直方向的來(lái)回?fù)軇?dòng)，操作時(shí)拇指著力，其余四指抵住一端，垂直壓力強(qiáng)度(4.5±0.25)kg，頻率為60～80次/分，時(shí)間(0.5±0.15)s，上下彈撥的幅度為(90±5)度。

5.2 操作質(zhì)量檢查 手法操作后可檢查以下內(nèi)容，以驗(yàn)證是否達(dá)到治療效果：①患椎棘突是否已恢復(fù)到正常位置？②后頸部?jī)蓚?cè)頸肌的張力在治療前較高，如復(fù)位正確、軟組織治療手法適當(dāng)，兩側(cè)頸肌應(yīng)恢復(fù)到正?；蚪咏谡５膹埩?。③檢查時(shí)以左手掌托扶患者下頜，固定頸部，使頸椎稍呈后伸位。醫(yī)生右手拇指及中指輕輕按壓患椎棘突兩側(cè)軟組織，包括椎板后方及兩側(cè)的肌肉組織，觀察有無(wú)壓痛及因肌肉緊張而形成的條索。④用拇指及中指指腹觸診患椎及其他各椎體兩側(cè)椎板，其傾斜度是否一致。如復(fù)位正確，兩側(cè)椎板的傾斜度，即手指觸及的兩側(cè)椎板的深淺度應(yīng)對(duì)稱(chēng)。⑤雙側(cè)椎板觸診檢查完畢，仍以拇、中指指腹觸診檢查患椎及其他頸椎部雙側(cè)關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊。如復(fù)位正確，頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)光滑，局部壓痛減輕。⑥囑患者坐正，做頸椎前屈、后伸及兩側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如治療手法適當(dāng)，頸椎功能活動(dòng)常有所恢復(fù)，疼痛亦減輕。

6 注意事項(xiàng)

①明確診斷，對(duì)病情有充分了解，如病位、損傷程度、病程長(zhǎng)短、病情輕重、有無(wú)神經(jīng)血管損傷和骨折等。②對(duì)手法步驟做到心中有數(shù)，對(duì)患者的體位、助手的配合、各種手法的應(yīng)用順序進(jìn)行統(tǒng)籌安排。③應(yīng)用手法時(shí)，用力要輕重適當(dāng)，避免因過(guò)猛、過(guò)重而加重原有的損傷，并注意觀察。對(duì)急性損傷、局部腫脹嚴(yán)重者手法要輕；對(duì)慢性勞損者手法可稍重。④手法操作要做到熟練靈活，敏捷準(zhǔn)確，盡量使患者不受痛苦或少受痛苦。⑤應(yīng)用手法時(shí)，思想要集中，態(tài)度應(yīng)從容沉著，取得患者的信賴和配合，減輕其緊張情緒。⑥應(yīng)用手法時(shí)，選擇便于操作的合適體位，患者體位也要選擇適當(dāng)，充分放松患部肌肉。⑦操作時(shí)要注意局部的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，避免手法操作過(guò)度引起神經(jīng)血管或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷。注意保護(hù)皮膚，以免擦傷。

7 可能的意外情況及處理方案

在治療過(guò)程中，極個(gè)別病例出現(xiàn)疼痛加重或眩暈、惡心、胸悶等癥狀，此為手法過(guò)重刺激或旋轉(zhuǎn)頸部過(guò)猛刺激頸交感神經(jīng)所致。疼痛加重者，減輕手法力度，以放松手法為主，若不緩解，停止手法，給予輸液，待急性期過(guò)后再行手法治療；出現(xiàn)眩暈、惡心、胸悶等癥狀，患者平臥硬板床，一手托住患者頭枕部，一手扶住下頜，頭屈曲5度左右，水平位持續(xù)牽引，牽引力約10kg，時(shí)間約15s，10分鐘后癥狀多緩解，若不改善可口服或靜脈滴注擴(kuò)張血管藥，1～2天即可恢復(fù)。

復(fù)習(xí)題

1 手法治療神經(jīng)根型頸椎病的作用機(jī)制：（ ）

A.舒筋通絡(luò)、活血散瘀

B.消腫止痛

C.滑利關(guān)節(jié)

D.整復(fù)錯(cuò)縫

2 神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（ ）

A.頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主

B.頸部僵硬，活動(dòng)不利

C.惡寒畏風(fēng)，頭重

D.舌淡紅，苔薄白，脈弦滑緊

3 孫氏旋轉(zhuǎn)手法治療禁忌證不包括：（ ）

A.眼源性、耳源性眩暈者

B.疑有或已確診為頸椎及椎管內(nèi)腫瘤者

C.嚴(yán)重的心、肺、腦疾病者

D.非急性期患者

4 實(shí)施孫氏旋轉(zhuǎn)法分三步：（ ）

A.檢查手法

B.理筋手法

C.旋轉(zhuǎn)手法

D.揉捏手法

5 理筋手法中沿膀胱經(jīng)、督脈在頸部走行方向按揉的穴位包括：（ ）

A.肩井、風(fēng)池

B.天鼎、肩骨

C.曲池

D.合谷

6 孫氏旋轉(zhuǎn)法的具體操作手法為：（ ）

A.滾法

B.揉捻法

C.捏拿法

D.彈撥法

7 旋轉(zhuǎn)手法操作時(shí)，頸椎放置位置應(yīng)為：（ ）

A.不論頸椎哪段病變，均將頸椎置于中立位

B.上段病變，將頭頸屈曲15度

C.中段病變，將頸椎置于中立位（即0度）

D.下段病變，將頸椎屈曲30～45度

8 應(yīng)用手法時(shí)，如何掌握力度：（ ）

A.對(duì)急性損傷者手法要輕

B.對(duì)慢性勞損者手法可稍重

C.對(duì)局部腫脹嚴(yán)重者手法要輕

D.對(duì)所有患者手法力度要保持一致

9 治療過(guò)程中出現(xiàn)眩暈、惡心、胸悶等癥狀時(shí)，正確措施為：（ ）

A.患者平臥硬板床

B.一手托患者頭枕部，一手扶下頜，頭屈曲5度

C.水平位持續(xù)牽引

D.若不改善應(yīng)用擴(kuò)張血管藥