張治邦 周文明 陳永海 張建華 (浙江天臺(tái)縣人民醫(yī)院 317200)

臨床上引起上尿路擴(kuò)張的疾病較多，常以腹部平片、靜脈尿路造影及超聲等檢查進(jìn)行輔助診斷，但受多種因素影響診斷存在局限性，易造成漏診或誤診。螺旋CT尿路造影(MSCTU)檢查，可通過(guò)一次檢查明確病因。本文收集112例上尿路擴(kuò)張患者M(jìn)SCTU的檢查結(jié)果，并與B超結(jié)果進(jìn)行影像學(xué)比較，以評(píng)價(jià)MSCTU診斷上尿路擴(kuò)張性疾病的優(yōu)越性。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 112例均系2006年8月至2008年10月在我院經(jīng)臨床確診為上尿路擴(kuò)張性疾病的患者，其中男59例，女53例；年齡11～80歲，平均56歲；均以腰部疼痛、酸脹為主要癥狀就診，給予B超檢查，并于同一天行MSCTU檢查。38例(33.9%)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中輸尿管結(jié)石30例，輸尿管狹窄7例，巨輸尿管發(fā)育畸形1例；輸尿管結(jié)石54例(48.2%)給予藥物或碎石治療后隨訪證實(shí)；結(jié)核4例(3.6%)尿液結(jié)核桿菌呈陽(yáng)性；4例(3.6%)馬蹄腎畸形、10例(8.9%)腎盂輸尿管重復(fù)畸形及2例(1.8%)輸尿管囊腫，根據(jù)CTU影像、超聲檢查和臨床癥狀而確診。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Light Speed Qx/ i Plus 型16排螺旋CT機(jī)掃描，自胸11椎體至恥骨聯(lián)合下緣行容積掃描，層厚10.0mm，螺距1.0mm，電壓120kV，電流250mA。先平掃，后增強(qiáng)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注法3ml/s注入優(yōu)維顯(300mg/ml)，劑量1.5ml/kg，注入造影劑30s掃動(dòng)脈期，再延遲5～15min掃描。B超檢查采用HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻帶探頭，頻率2.0～6.0MHz。檢查前患者膀胱需適度充盈，自覺(jué)有尿意時(shí)行超聲探測(cè)。

2 結(jié)果

112例經(jīng)MSCTU檢查均與臨床診斷一致;而行B超檢查為51例與臨床診斷一致，診斷準(zhǔn)確率為45.5%，表明MSCTU較B超檢查在診斷上尿路擴(kuò)張性疾病方面有優(yōu)勢(shì)。

2.1 輸尿管結(jié)石84例(75.0%)，CT平掃顯示位于上段19例，中段23例，下段42例，輸尿管區(qū)呈結(jié)節(jié)狀、橢圓形或點(diǎn)狀高密度影，延遲期掃描經(jīng)MPR及MIP重建，高密度影位于充盈造影劑的輸尿管內(nèi)。B超檢查示輸尿管結(jié)石40例，位于上段18例，中段13例，下段9例;余44例均提示輸尿管下段梗阻。對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石的顯示，兩者差別較大。

2.2 腎盂輸尿管重復(fù)畸形10例(8.9%)，MSCTU檢查示5例為腎盂輸尿管完全重復(fù)畸形，畸形輸尿管下端在接近膀胱處與正常輸尿管相通，2例為腎盂重復(fù)而輸尿管僅上段重復(fù)畸形，重復(fù)輸尿管在中段與正常輸尿管相連接，另3例為單一腎盂重復(fù)畸形。B超檢查僅顯示4例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，且均為中段輸尿管上方的重復(fù)畸形，而對(duì)單一腎盂重復(fù)畸形無(wú)顯示。

2.3 輸尿管狹窄7例(6.2%)，包括5例腎盂輸尿管移行區(qū)狹窄，2例輸尿管下端狹窄，MSCTU檢查示狹窄段輸尿管呈細(xì)線狀或截然分界，狹窄段長(zhǎng)度較明確，狹窄上段輸尿管擴(kuò)張。B超顯示3例狹窄，包括2例腎盂輸尿管移行區(qū)狹窄和1例輸尿管下端狹窄，另4例只提示輸尿管中上段擴(kuò)張。

2.4 馬蹄腎4例(3.6%)，CT表現(xiàn)兩腎下極部分腎實(shí)質(zhì)在脊柱前方融合，伴腎旋轉(zhuǎn)不良，腎盂擴(kuò)張積水。而B(niǎo)超僅1例確診，余3例均提示腎積水。

2.5 腎結(jié)核4例(3.6%)，其中3例為單一腎結(jié)核，輸尿管未見(jiàn)受累，CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多發(fā)類(lèi)圓形低密度影，壁有點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化，動(dòng)脈期腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度較正常側(cè)減低，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度膿腔影無(wú)明顯變化，延遲期腎盞擴(kuò)張圍繞腎盂呈花瓣?duì)?，失去正常腎盞鹿角狀外形，擴(kuò)張腎盂腎盞壁增厚，另1例具有典型的腎結(jié)核直接征象和間接征象，包括一側(cè)輸尿管擴(kuò)張粗細(xì)不均、小膀胱畸形、腰椎破壞融合及椎旁寒性膿腫。B超檢查提示為單純腎積水或結(jié)石伴腎積水，均誤診。

2.6 輸尿管囊腫2例(1.8%)，表現(xiàn)為輸尿管下端局部擴(kuò)張向膀胱內(nèi)突入，呈較為典型的“蛇頭征”改變。

2.7 巨輸尿管發(fā)育畸形1例(0.9%)，表現(xiàn)為輸尿管全程高度擴(kuò)張并扭曲，伴同側(cè)腎先天發(fā)育不良，明顯萎縮呈黃豆大小。B超和MSCTU檢查均診斷明確。

3 討論

3.1 由于超聲成像的特征，當(dāng)超聲波遇到含氣的肺、胃腸道及骨骼等特別致密的組織時(shí)，會(huì)產(chǎn)生全反射，無(wú)法形成清晰圖像；易受皮下脂肪的干擾，影響圖像質(zhì)量；偽影較多，圖像顯示范圍小，不易同時(shí)顯示器官或結(jié)構(gòu)的整體關(guān)系，容易造成漏診或誤診。多層面螺旋CT能高速完成大范圍的體積掃描，具有高縱向分辨力和強(qiáng)大的影像后處理功能，其超薄層掃描實(shí)現(xiàn)了“等體素”成像，保證了MPR影像上任意層面空間分辨率的一致。MSCTU利用對(duì)比劑經(jīng)腎臟排泄的原理，也就是在腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)充有造影劑時(shí)，再行螺旋CT容積掃描，通過(guò)軟件對(duì)圖像進(jìn)行后處理，而獲得泌尿系立體成像。

3.2 螺旋CT是行容積掃描，掃描數(shù)據(jù)經(jīng)軟件后處理能行多種方法重建，圖像可經(jīng)多軸位多方向任意觀察[1]。MPR由于圖像層厚薄，具有高清晰度和連續(xù)性，能觀察病變細(xì)微結(jié)構(gòu)，如細(xì)小結(jié)石、輸尿管狹窄的程度范圍，并能了解輸尿管與周邊結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系[2]。行MSCTU重建，可區(qū)分平掃時(shí)緊貼輸尿管旁的血管壁鈣化和盆腔靜脈石位于輸尿管外，避免誤診。對(duì)各種原因引起的輸尿管擴(kuò)張，行MIP、VRT重建，經(jīng)旋轉(zhuǎn)切割功能，可獲得腎臟、輸尿管、膀胱立體解剖圖像，提高了泌尿器官的整體觀。另因螺旋CT掃描速度快、范圍廣，受胃腸道的影響少，對(duì)多發(fā)病灶、多種病變并存情況，一次掃描后可全部顯示，如一側(cè)輸尿管結(jié)石伴對(duì)側(cè)雙腎盂畸形等，且掃描數(shù)據(jù)可永久性?xún)?chǔ)存。對(duì)同一病人的掃描數(shù)據(jù)可供不同醫(yī)生分析匯總，便于綜合分析。B超因受解剖位置、腸道氣體、膀胱充盈情況等影響，對(duì)一些細(xì)微病變較難顯示。對(duì)正常輸尿管的顯示效果，B超不及螺旋CT掃描。因此，對(duì)顯示病變段與正常輸尿管交界處的解剖關(guān)系，螺旋CT掃描重建具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 螺旋CT尿路造影的不同重建方法對(duì)病變的顯示也有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。MPR對(duì)顯示病變的細(xì)節(jié)部分及與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系具有明顯優(yōu)勢(shì)，但不能顯示腎盂及輸尿管全貌。MIP對(duì)輸尿管全程擴(kuò)張的病變顯示最好，可整體顯示擴(kuò)張的腎盂及輸尿管，并經(jīng)窗寬窗位的調(diào)整，顯示輸尿管內(nèi)的結(jié)石有其特殊征象，在充滿(mǎn)造影劑的輸尿管內(nèi)顯示為更高密度的結(jié)節(jié)狀影。因MIP是最大密度投影，細(xì)微征象易漏診，且在辨別病變與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系方面不及MPR。VRT圖像為彩圖，具有整體觀及立體感，但受選擇閾值高低及成像特性的影響，偽影假象較明顯，大多細(xì)微病變不能顯示，且圖像為表面影像，內(nèi)部病灶不能顯示，對(duì)引起尿路擴(kuò)張的病因顯示較差。因此，在重建過(guò)程中要應(yīng)用不同重建方法來(lái)明確病變部位及性質(zhì)。

綜上所述，MSCTU檢查能更加清晰地顯示導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張的病變及其形態(tài)，而B(niǎo)超對(duì)上尿路擴(kuò)張顯示較好，但對(duì)引起上尿路擴(kuò)張性疾病病因的診斷準(zhǔn)確率明顯低于MSCTU檢查。B超檢查簡(jiǎn)便快捷、費(fèi)用低，為診斷上尿路擴(kuò)張性疾病的首選影像檢查方法。筆者認(rèn)為，可通過(guò)其先了解有無(wú)尿路擴(kuò)張，再行螺旋CT掃描，通過(guò)三維重建全面立體地觀察尿路，判斷尿路改變，進(jìn)一步明確引起尿路擴(kuò)張的原因，以提高疾病的診斷準(zhǔn)確率。

[1]張追陽(yáng)，沈袁良，李新，等.CT尿路造影對(duì)非結(jié)石性尿路梗阻疾病的診斷作用[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（10）：1099-1101.

[2]張靜，李濤.多層螺旋CT尿路造影在尿路梗阻性疾病中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（6）：786-788.